高龄女性瘢痕子宫再妊娠研究

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1、高龄女性瘢痕子宫再妊娠研究费奎琳，张卫社；中南大学湘雅医院妇产科；中国实用妇科与产科摘要：随着我国二孩政策的全面实施，以往因各种因素导致瘢痕子宫妊娠的高龄孕妇明显增多。鉴于高龄及各种病因导致的子宫瘢痕形成的特点不同，再次妊娠的时机、孕期监测及风险各有差异。文章仅就比较常见的瘢痕子宫再妊娠的上述相关问题进行讨论，希望为产科临床工作者提供参考。关键词：高龄；瘢痕子宫；再次妊娠随着国内二孩政策的全面实施，以往因各种因素导致瘢痕子宫妊娠的高龄孕妇增多，高龄本身可延缓子宫瘢痕的预后，降低其伸展性，同时增加妊娠并发症及合并症的风险［1-2］，且间隔第一次手术时间大于

2、5年引起子宫瘢痕完全纤维化的概率增加［3］。因此，高龄合并瘢痕子宫再孕的风险增加，许多临床问题处于探索阶段，本文仅就高龄及子宫瘢痕形成的过程，子宫瘢痕愈合程度及孕期监测，瘢痕子宫再妊娠的时机、孕期风险及早期识别等进行讨论。1子宫瘢痕形成的过程及年龄的影响瘢痕是各种创伤后所引起的组织外观形态和病理学改变的统称。瘢痕形成的状况及修复后组织与创伤前原组织差异的大小，与受创伤组织的细胞类型及细胞增殖能力有关。组织病理学上将子宫平滑肌细胞归类于稳定细胞，再生能力较差，但在妊娠期多种激素维持的大环境及局部的微环境下，子宫平滑肌细胞少量增生，同时伴随细胞体积的肥大、结

3、缔组织及血管的增生。高龄孕妇除卵巢功能减退，影响受孕及胚胎着床外，血管收缩成分比例增加［4］，动物实验显示基因甲基化和印记基因表达失衡，胞浆内肌丝比例减少，子宫平滑肌反应迟钝，影响平滑肌的修复过程［5］。所以，子宫平滑肌中肌细胞受损伤后仅有少量肌细胞增生，主要以结缔组织增生、纤维化为瘢痕形成的主要方式，高龄是影响其愈合的一个重要因素。子宫瘢痕形成的过程是一个连续、渐进的改变［3］。术后半年内妊娠者，组织学检查显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，变性的平滑肌纤维；术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维

4、组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞；术后1～2年是子宫瘢痕含有肌纤维和与纤维结缔组织互相掺杂、融合及演变的过程；术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也明显失去原器官结构。术后5年以上，子宫瘢痕完全被纤维组织代替。高龄患者细胞核比例增大，位于胞浆中的平滑肌肌丝含量减少，平滑肌的收缩和顺应性下降，使高龄孕产妇瘢痕的伸展性、抗张力下降［5］。因此，选择适宜的年龄（＜35岁）和术后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳的状态，再次妊娠比较合适。2子宫瘢痕愈合程度及孕期监测瘢痕子宫再妊

5、娠前，除了年龄受限外，需要了解前次瘢痕愈合程度。国内外学者将剖宫产术后子宫切口愈合分为：愈合良好（子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致）和愈合不良（瘢痕子宫切口处肌层变薄或瘢痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损）［6］。瘢痕子宫妊娠后瘢痕处的监测，比较常用的是Chaoman诊断标准，应用超声观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声，将超声结果分为愈合良好（Ⅰ级瘢痕）和愈合不良（Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕）两种［7］。Ⅰ级瘢痕：子宫下段厚度≥3mm，瘢痕处肌层回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，瘢痕处肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ

6、级瘢痕：子宫下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。Ⅰ级瘢痕孕期子宫破裂概率低，Ⅱ级瘢痕和Ⅲ级瘢痕孕期子宫破裂率升高，需要加强监测，甚至提前终止妊娠；但Ⅰ级瘢痕也有孕期突发破裂的报道，多认为与孕期的不规则宫缩、外力等有关。瘢痕子宫妊娠后瘢痕处监测的时间，在早孕期确定妊娠的同时需要排除瘢痕处妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）和前置血管等严重并发症后，对可以继续妊娠的孕妇，有学者建议从32～35孕周开始监测瘢痕变化，但也可检索到在妊娠32孕周前子宫瘢痕裂开的报道［8］。笔者的经验是瘢痕子宫

7、再妊娠时孕期瘢痕的监测应坚持个体化、动态监测的原则。对孕前判断愈合良好的瘢痕、非CSP孕妇，可在妊娠12～13+6周行NT检查时再次证实瘢痕愈合的状态，是否与孕前判断相符，对相符的孕妇可在妊娠36周后临产前进行再次评估决定分娩方式及时机；对于二次判断不符的孕妇，可在妊娠24、32～34周及临产前进行动态评估，决定分娩方式及时机。因此，孕期瘢痕愈合程度的监测基于孕前的瘢痕愈合状态和孕后的变化，个体化及动态的孕期监测的重点是筛查出Ⅱ级瘢痕者加强管理和追踪，Ⅲ级瘢痕者尽早终止妊娠，避免孕期子宫破裂的发生，其中对抗张力较差的高龄孕妇尤应动态观察评估。3瘢痕子宫再

8、次妊娠的时机瘢痕子宫能否妊娠和再次妊娠的时机，不仅与瘢痕的愈合程度、瘢痕的部位、