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1、来氟米特治疗难治性原发性肾病综合征［摘要］作为一种新型免疫抑制剂，来氟米特(LEF)已被纳入治疗类风湿性关节炎的一线药物。LEF具有抑制淋巴细胞增殖的作用。近年来，它又被越来越多地应用于其他免疫性疾病及肾脏疾病的治疗。通过来氟米特治疗难治性原发性肾病综合征的文献荟萃，表明来氟米特联合糖皮质激素治疗具有降低尿蛋白和提高血清清蛋白的作用，并可能有促进RPNS患者肾功能恢复的作用。来氟米特对于不同病理类型的疗效存在差异。对于微小病变型、系膜增生型和膜型肾病普遍或大部分有效，而对于局灶节段性肾小球硬化和膜增殖型肾炎仅少数有效，且效果不够理想。来氟米特的不良反应是可
2、以耐受的，建议可作为二线联合用药选择。目前此类研究样本量较少，还有待进一步证实。［关键词］来氟米特；原发性肾病综合征；难治性;综述［中图分类号］R692.3［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2013)01(b)-0014-03来氟米特(Lefhmomide,LEF)是具有抗增殖活性的免疫抑制剂［1］,其临床应用于类风湿性关节炎的治疗已10余年，随着对LEF认识的不断深入和临床经验的不断积累，LEF已越来越多地应用于其他风湿免疫病，并尝试应用于肾小球疾病的治疗［2-4］,也积累了一定的临床经验。现就LEF治疗难治性原发性肾病综合征(refrac
3、toryprimarynephroticsyndrome,RPNS)做一综述。1LEF的生理特性及药理学作用机制LEF(化学名称：a,a,a-三氟-5-甲基-异口哇-N-酰基-对甲苯胺)，其活性的代谢产物A771726通过抑制二氢乳酸脱氢酶及酪氨酸激酶的活性，抑制细胞尤其是淋巴细胞的增殖，减少自身抗体产生，阻止炎症因子的表达［5-7］oT淋巴细胞增殖活化期，对LEF抑制作用较为敏感；同时，T淋巴细胞在类风湿性关节炎发生、发展中起重要作用［8-9］o因此，LEF被用于类风湿性关节炎。学者观察到LEF的活性产物A771726还抑制NF-KB,阻止炎症因子的表达
4、。动物实验证明NF-KB在细胞因子介导的肾小球肾炎的病理损害过程中扮演重要角色。提示LEF可应用于免疫性肾脏病领域。人们在实践中也发现了LEF治疗肾小球疾病有良好的效果［10-11］。因此，LEF可能对原发性肾小球疾病临床治疗有效。近年来，LEF用于RPNS亦取得较好的疗效。2LEF在RPNS患者中的临床应用原发性肾病综合征是常见的肾小球疾病，根据对糖皮质激素的反应，分为激素敏感型、激素抵抗型和激素依赖型，后两者称为RPNS［12］0RPNS往往需加用免疫抑制剂治疗。研究结果［13-15］显示，环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合激素仍然是治疗RPNS的一线方案，但
5、这些方案仍对一部分患者无效。此外，环磷酰胺的一些不良反应使许多患者无法耐受，一直是困扰临床工作的难题。余荣杰等［16］于2003年开始报道LEF治疗27例RPNS,完全缓解率为29.63%,有效率为77.78%,不良反应轻微。何建英等［17］报道LEF和雷公藤多昔联合泼尼松治疗RPNS15例，观察12周，总有效率为80.0%o陈凯等［18］应用LEF联合中等剂量激素治疗RPNS84例，至第6个月总有效率为90.5%o陈锦海等［19］应用LEF联合中等量激素治疗难治性轻微病变肾病综合征，至第6个月总有效率为90.5%,高于环磷酰胺对照组的71.4%,不良反应
6、率为14.3%,明显少于对照组的52.4%oZhaohuiNi等［20］观察LEF联合激素治疗RPNS患者，其中包括微小病变型12例,IgA肾病4例，膜性肾病3例，局灶节段性肾小球肾炎1例。结果发现，LEF联合激素治疗方案对超过半数的患者呈现为部分缓解，少数患者甚至得以完全缓解。其缓解率高于环磷酰胺联合激素治疗组。然而，LEF联合激素治疗组患者的呼吸道感染发生率却显著低于环磷酰胺联合激素治疗组。王成等［21］观察长程应用LEF联合泼尼松治疗RPNS患者的疗效和安全性，至第28周完全缓解率为56.67%,总有效率为80%,与吗替麦考酚酯组比较差异无统计学意义
7、，不良反应轻微，所有患者耐受性良好。一个多中心临床研究［22］应用LEF（初始剂量50mg/d,3d后为30mg/d,3个月后适当减量，疗程6〜12个月）联合糖皮质激素治疗观察了51例RPNS（其中微小病变型8例，系膜增生型18例，膜型16例，局灶节段性肾小球硬化6例，膜增殖型3例），结果该方法对微小病变型、系膜增生型和膜型肾病有效，表现为尿蛋白下降和血清清蛋白升高，对局灶节段性肾小球硬化、膜增殖型肾炎也可减少尿蛋白，但血清清蛋白上升无显著差异性。其中，3例有一过性ALT、AST升高，2例有胃肠不适、腹泻，2例带状疱疹，6例肺部感染，1例脱发，经相应处理后
8、均恢复正常，个别病例需减少LEF用量。刘伦志等［23］应用爱若华（
