疾病诊断编码对实施DRGs-PPS的影响

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1、８２０１５年１１月第２３卷第２１期中医药管理杂志ＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ疾病诊断编码对实施ＤＲＧｓ－ＰＰＳ的影响穆芳洁谢春娥张丽北京中医药大学东方医院（北京１０００７８）摘要：ＤＲＧｓ－ＰＰＳ是目前国际上最具代表性的付费模式，具备相对合理的医疗费用控制和医疗质量评价功能，其推广和实施是我国医疗体制改革一个较为明确的预期目标。疾病诊断编码工作的完善是ＤＲＧｓ－ＰＰＳ实施的基础和核心要素。文章就疾病诊断编码对ＤＲＧｓ－ＰＰＳ推广实施的影响因素进行探讨，分析了存在的问题，并提出相关解决对策。关键词：疾病诊断编码；ＤＲＧｓ－ＰＰＳ

2、；影响中图分类号：Ｒ１９７文献标识码：ＣDOI:10.16690/j.cnki.1007-9203.2015.21.004ＤＲＧｓ－ＰＰＳ是目前国际上最具代表性的付费模准通过专家评审，为实施ＤＲＧｓ做好了前期基础准式，也是较为公认的相对合理的医疗费用控制和医备工作。２００８年，基于北京本地数据和政策管理环疗质量评价方法。从我国医改发展趋势看，以往的境，项目组成功开发“北京版诊断相关组（ＢＪ－按服务项目付费、按病种付费、单项定额付费等方ＤＲＧｓ）”，并开始进行动态维护。２０１１年，北京市率式都存在或多或少的局限性，随着医改的逐步深先启动了ＧＲＧｓ－ＰＰＳ试点工作。ＤＲＧ－ＰＰＳ试点覆入，Ｇ

3、ＲＧｓ－ＰＰＳ已成为医改明确的预期目标之一。盖１０所三级综合医院，涉及１０８个ＧＲＧ病种组（约疾病诊断编码是ＤＲＧｓ－ＰＰＳ的实施基础，将就疾病占住院病例的３６％、住院费用的４６％）的本市参保人诊断编码对实施ＤＲＧｓ－ＰＰＳ的影响进行分析和员。试点结果显示，医院里的平均支出下降了［２］探讨。１８％。此举标志着ＤＲＧｓ－ＰＰＳ开始进入实操阶１ＤＲＧｓ－ＰＰＳ及疾病诊断编码概况段。但我国ＤＲＧｓ－ＰＰＳ仍与发达国家存在明显差１．１ＤＲＧｓ－ＰＰＳ概况距，表现在单一专注控制费用的倾向而缺乏医疗质疾病诊断相关分组（ＤｉａｇｏｎｓｉｓＲｅｌａｔｅｄＧｒｏｕｐｓ，量管理和激励的功效；信息化水平落后；

4、非成本定价ＤＲＧｓ）是以“疾病和有关健康问题的国际统计分类”的物价体系难以跟进医疗新技术发展等。（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＤｉｓｅａｓｅｓ，ＩＣＤ）标准１．２疾病诊断编码概况为基础，根据疾病诊断、年龄、性别、住院天数、并发目前关于疾病诊断和手术操作的编码库版本较症、诊疗方法、转归等因素将１万余到数万的诊断和多，其中最主要有ＩＣＤ－１０（疾病和有关健康问题的国数千种手术操作类别分入１０００个左右相关组进行际统－分类－第十次修订版）和ＩＣＤ－９－ＣＭ３（手术分管理的分类编码标准体系。以ＤＲＧｓ为基础，对同类及编码系统），同时又有全国版和北京版疾病分类一诊断组

5、的每个病人均按固定偿付额支付费用的支编码库，部分医院也使用自己的编码库。付模式即为医疗保险预付费制度（ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＰａｙ－引入ＤＲＧｓ系统的国际通用做法是经过开发改ｍｅｎｔＳｙｓｔｅｍ，ＰＰＳ）。造而使其具有独立而适应本地数据环境的病例组合ＤＲＧｓ可以对所有病例进行医疗费用和医疗效方案。在我国具体表现是目前所使用的ＩＣＤ－１０临［１］果的评价，对政府的医疗决策提供依据。以此为床版。为满足ＤＲＧｓ要求并能达到临床应用目的，基础的ＧＲＧｓ－ＰＰＳ模式同时兼顾了医保部门、医疗实际诊断名称是来自于参加北京大学ＤＲＧ课题组机构、患者三方利益，可对不同地区不同医院之间、的１２家医院的字典库

6、，该字典库在缺乏标准命名法医院内部进行评价，为同行间定位和内部管理提供的前提下，尽可能使用了规范固定的诊断名称和细有效手段。目编码，适合我国目前医疗行业发展状况。北京地区作为全国先行的ＤＲＧｓ－ＰＰＳ推广重点现阶段，卫生行政部门每年组织专家对疾病诊区域。２００４年，成立了“北京市ＤＲＧｓ－ＰＰＳ研究项目断编码工作进行督导检查，以确保数据的准确性，并组”研究建立ＤＲＧｓ分组系统。２００６年，北京市《病通过定期维护保持诊断编码与先进医疗技术发展水案首页项目增补方案》《国际疾病分类（ＩＣＤ－１０）临床平相匹配。但目前疾病诊断编码现状对于推广实施版》、《国际手术操作分类（ＩＣＤ－９）临床版》等信

7、息标ＤＲＧｓ－ＰＰＳ支撑力度仍显不足。中医药管理杂志ＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ２０１５年１１月第２３卷第２１期９２疾病诊断编码在ＤＲＧｓ－ＰＰＳ中的核心作用纠偏纠错要求编码员有非常高的专业素质。ＤＲＧｓ是利用病案首页数据库中的疾病诊断及编码员导致的编码准确性问题包括主客观两方手术操作的分类编码进行数据分析从而实现客观、面。客观上，病案内涵质量差及诊断的随意性易导科学的评