病案首页的主要诊断对疾病编码的影响

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1、病案首页的主要诊断对疾病编码的影响陈月媚广州新海医院广东广州510300【摘要】目的：调查病案首页主要诊断存在的问题，以提高疾病诊断规范性。方法：选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，逐个病案分析临床医师对主要诊断的判断与选择，按照ICD-10编码原则分析疾病诊断编码存在的问题。结果：6166份病案经过逐份检查，发现存在主诊断选择错误的494例，发生率8.01%。涉及内科321份，外科140份，妇科口份，产科5份，儿科17份。其中医师填写主要诊断错误最多，有232份，占病案错误总数的46.96%o结论：目前，病案首页的主要诊断存

2、在不规范。我们要通过加强定期培训，明确主要诊断的意义；重视编码员继续再教育，提高业务水平和责任心；需通过加强病案质量监控，为主要诊断的正确填写把关等干预措施，以达到提高诊断规范和准确性的目的。【关键词】病案首页；主要诊断；疾病编码【中图分类号1R197.32【文献标识码】A【文章编号12096-0867(2016)11-162-01病案是记录医务人员对患者疾病的发牛、发展、转归和检查、诊断、治疗等医疗活动的过程，它在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、临床路径等都有不可替代的作用。而病案首页主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一,它是产牛统计报表的疾病分

3、类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标的重要依据。准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。在实际工作中，常因病案首页中疾病主要诊断的选择和编码错误，影响了病案及统计报表的质量。木研究选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，分析主要诊断是否准确、适当，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，其中内科3486份，外科1666份，妇科606份，产科204份，儿科204份。1.2方法对所有病案首页主要诊断书写进行检查，编码员阅读病案内容,进行认真细

4、致的诊断核对，对存在的问题上报医务处，并与其医师进行核对，最终把反馈的问题输入计算机统计分析，并将情况反馈至临床科室进行最终确认。2结果2.1病案首页疾病主要诊断编码错误情况6166份病案经过逐份检查，发现存在主诊断选择错误的494例，发生率8.01%o在出现错误的494例病案中涉及内科321份，外科140份，妇科11份，产科5份，儿科17份。其中医师填写主要诊断错误最多，有232例，占病案错误总数的46.96%。2.2病案首页疾病主要诊断编码错误类型①主要诊断与次要诊断颠倒。选择随意性强，主次不分，未能按照病因在前、症状在后，严重疾病在前、轻微疾病在后的

5、原则书写。②未应用合并编码原则。当两种疾病可以合并书写吋，却将这两种疾病分开书写，造成分割编码导致主要诊断选择错误。③多处损伤主要疾病诊断选择不当。未以多处损伤综合编码的诊断为主要诊断，或能确定哪一个疾病最严重，但未选择严重疾病诊断为主要诊断。④编码人员编码态度不够严谨。编码人员进行编码吋未能通读病历，没有把本次医疗事件中，选择对健康危害最严重的、花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断为病人的主要诊断，而是随着医生的主要诊断选择错误而错误。⑤出院诊断不完整。临床医师疾病诊断书写不规范，误导编码人员选择编码错误。如疾病诊断中缺少反映临床表现、病因、解剖部位等关

6、键词，或对关键词表述不准确。3讨论3.1正确选择主要诊断的意义主要诊断是产生卫生统计报表疾病分类、疗程、疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，如果选择错误，必将直接影响到统计报表的质量，从而对了解医院及科室所收治病种的诊疗水平、技术力量、住院日与医疗费用等信息产生一系列误差。同吋，主要诊断是疾病索引的主要线索，只有做好主要诊断选择及科学的疾病分类，才能为医疗、教学、科研提供真实可靠的一手病例资料。3.2病案首页主要诊断错误原因分析①对病案首页主要诊断的填写重视不够。由于临床工作繁杂，危重患者较多，致使部分医师只重视疾病诊断的正确，而对主要诊断和其他诊断

7、的填写重视不够，没有意识到正确填写主要诊断的重要性，难以配合编码工作的正常开展。②编码员对主要诊断的选择与编码原则掌握不够。病案编码的准确与否决定了一份病历的检索、统计结果。然而临床医生不能熟练掌握诊断原则，致使主次排列顺序颠倒；对疾病分类诊断名称及主要诊断方面的知识规则缺乏了解；重治疗，轻主次诊断书写，临床医师在病案首页中的诊断填写顺序编码不能及时发现并纠正诊断错误。③填写质量缺乏监督和指导。病案质控人员对主要诊断的填写质量缺乏有效监督和指导，没有真抓实管，以至于长期存在的问题难以得到及吋改进。3.3首页主要诊断选择错误的对策3.3.1加强定期培训，明确

8、主要诊断的意义为提高主要诊断的准确性，对新上岗人员必须进行岗前培训