病案首页主要诊断的选择.ppt

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1、病案首页主要诊断的选择南京医科大学附属常州第二人民医院丁奉2016年12月为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量2016-06-27卫计委《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》重点关注对主要诊断及手术操作的释义一、主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大

2、的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。二、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性

3、的疾病，按原则（选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断）选择主要诊断。三、肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断）（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发

4、症或该疾病为主要诊断。四、产科的主要诊断选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。五、多部位损伤以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。六、多部位灼伤以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。七、中毒以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。八、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并

5、将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。九、主要手术及操作多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。THANKYOU