正确书写疾病诊断对ICD编码的影响.pdf

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1、·１８·枟中国病案枠２０１１年第１２卷第１２期正确书写疾病诊断对ICD编码的影响５４６３００广西河池市第一人民医院病案室周立宁摘要目的规范疾病诊断书写，提高编码的准确性，充分发挥病案信息资源作用。方法根据疾病诊断正确书写方法及ICD-１０编码要求，对临床疾病诊断书写存在的问题及其对编码准确性的影响进行分析。结果准确的编码首先来源于疾病诊断的正确书写，其次是编码员医学知识水平、掌握编码原则和方法的程度。结论加强临床医师ICD-１０分类知识及诊断书写培训，提高编码人员医学知识、专业知识水平及加强责任心，才能确保编码准确。关键词

2、疾病诊断；国际疾病分类；编码TheInfluenceofCorrectDiseaseDiagnosisWritingtoICDCodingZhouLining，MedicalRecordOffice，theFirstPeople’sHospitalofHechi，Yizhou５４６３００，GuangxiAutonomousRegion，ChinaAbstractObjectiveTheaimsofourstudyweretostandardizethewritingofdiseasediagnosiswriting，toi

3、mprovetheaccuracyofcodingandtofullyplaytheroleofinformationresourceofmedicalrecord．MethodsAccordingtotherequirementsofthecorrectwritingmethodsofdiseasediagnosisandICD-１０coding，thisarticleanalyzedtheexistingproblemsinclinicaldiseasediagnosiswritinganditseffectonacc

4、uracyofcoding．ResultsThecor-rectcodingfirstlydependsonthecorrectwritingofdiseasediagnosis，secondlyonthemedicalknowledgelevelofcoder，thedegreeofmasteringcodingprinciplesandmethods．ConclusionsInordertoensurecodingaccuracy，weshouldstrengthenICD－１０classificationknowle

5、dgeanddiseasediagnosiswritingtrainingofdoctors；improvethemedicalandprofessionalknowledgeofcodersandtheirresponsibility．KeywordsDiseasediagnosis；Internationalclassificationofdiseases；Coding疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定规则对疾病案残留情况为马蹄内翻足，正确诊断是脊髓灰质炎后遗症—［１］分门别类。正确的疾病诊断分类编码是诊断相关分类

6、法马蹄内翻足（主要编码M２１．５７马蹄内翻足，附加编码B９１（DRGs）的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等脊髓灰质炎后遗症）。方面起到非常重要的作用，是保证医疗信息准确的关健，同１６．损伤和中毒外部原因未填写或填写笼统（１）外部原因［２］时也决定着卫生信息的利用价值。国际疾病分类（ICD-未填写，导致主要编码错误，外部原因编码漏掉。如一名工１０）通用于世界各国，也是我国的疾病分类标准。书写疾病人不慎从建筑物上跌落，临床医师仅在出院诊断上填写脑出诊断基本原则就是详细、全面。按ICD-１０要求，疾病诊断必血，而损伤

7、和中毒外部原因未填写，如不认真查阅病案，通常须具备四个主要的基本构成成分：病因＋病理＋部位＋临床按非创伤性而归入循环系统疾病（I６１．９）。正确书写应在出［３］表现。而临床医师大多不了解ICD-１０对疾病诊断的书写院诊断填上脑出血的同时，还必须在损伤和中毒外部原因填要求，书写随意性大，使编码工作受到影响。上不慎从建筑物上跌落（附加编码W１３．６），此时的脑出血属１疾病诊断书写存在的问题及对ICD-１０编码的影响创伤性，归损伤、中毒和外因的某些后果（主要编码S０６．８０）。１１．并发症做诊断将己经确定病因应合并书写的诊断分（

8、２）外部原因填写笼统，临床医师通常笼统地写“车祸”、“跌开书写，使用并发症做诊断。如第一诊断为输尿管结石伤”、“农药中毒”等，使编码受到影响。如：农药中毒，其分类（N２０．１），第二诊断为肾积水（N１３．３），正确诊断是：输尿管原则主要是按中毒的意图、发生场所进行的。例：在田间喷结石并肾积水（N１３．２