正确书写疾病诊断和主要诊断的选择

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1、1正确书写疾病诊断和主要诊断的选择病案室2凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-10的编码要求。3主要诊断的选择与填写要求1.突出治疗的疾病第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因

2、诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。4例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病56病案首页书写顺序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C原发疾病在前，继发疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遗症在前，原手术或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花费医疗时间多

3、的在前，少的在后7以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。例一冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎急性支气管炎按要求填写急性支气管炎冠状动脉硬化性心脏病糖尿病慢性肾炎8例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。由于肺心病是本例疾病的发展过程

4、中的某一阶段，因此，填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。例二慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿肺源性心脏病心力衰竭心房纤颤按要求填写肺源性心脏病慢性支气管炎支气管哮喘肺源性心脏病肺气肿心力衰竭心房纤颤9如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。例三冠状动脉粥样硬化性心脏病急

5、性前壁广泛心肌梗塞心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压按要求填写急性前壁广泛心肌梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常房性、室性早搏心功能Ⅰ--Ⅱ级缺血性脑病高血压102.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要诊断若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码11如果将心脏病作为第一诊断，那么即反映不出疾病是风湿性的性质。也反映不出发生的部位。因此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合理例一心脏病风湿性二尖瓣狭窄12根据ICD-10，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑

6、尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，流感伴肺炎等。例二上消化道出血十二指肠溃疡按要求填写十二指肠溃疡合并出血因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。-例1：急性胆囊炎待排除选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察13如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管

7、结石1415二、如何填写疾病诊断才能符合ICD-9的编码要求填写疾病诊断的基本原则就是详细，全面根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分：1.病因2.解剖部位3.病理改变4.临床表现16诊断的四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中例1.肺炎——部位（肺）+临床表现（炎症）2.结核性脊柱后凸——病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸）3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状细胞癌）4.呕吐（临床表现）17病因ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数