妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码

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1、妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码【关键词】妇产科疾病诊断【摘要】本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类ICD-10的准确性。关键词妇产科疾病诊断ICD-10编码妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。

2、编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。1妇产科疾病主要诊断选择原则1.1人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。1.2当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。1.3妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为

3、辅助诊断。1.4当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。2常用主导词及编码查找方法2.1妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。2.2当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠―并发―在下列类目中的情况。产后阶段的并发症

4、主要以“产褥期”为主导词。3几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响3.1流产的疾病诊断书写对分类的影响3.1.1自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目（.0～.9）区分。例:出院诊断:早孕流产，编码O03.9，但查阅病案得知，患者为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。3.1.2人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O0

5、5、未特指原因的流产O06（一般不使用此编码）。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O04.4。3.2流产后并发症的诊断书写与分类3.2.1即时并发症是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于O00～O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正

6、诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1，O08.3作为附加编码。3.2.2过时并发症是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03～O05的相应亚目，但病历记载病人3天前在另一机构实行流产，操作后出现弥漫性血管内凝血，故修正诊断:流产后弥漫性血管内凝血，编码于O08.1。3.3妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的诊断与分类临床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述，ICD-10将临床中轻、中、重度

7、的“妊高征”分类于O10～O16中，并特别将其区分为两大类:原有高血压者（O10～O11）和由妊娠引起者（O12～O14）。例1:出院诊断:第1孕0产孕27+周，妊娠并发高血压，只看诊断很容易编为O13，但病史记载孕妇原有高血压，无蛋白尿，故应编为O10.0。例2:第1孕0产孕35周，先兆子痫，取O14.9，但病历记录孕妇血压在150/100mmHg，尿蛋白（+），伴有水肿，无自觉症状，故应修正诊断:中度先兆子痫，编码为O14.0。3.4主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患的诊断书写与分类对于发生在妊娠早

8、期的并发症，与此次住院无关，无须诊断与编码。例:出院诊断:第1孕0产孕39周LOA顺产，单胎活男婴，先兆流产。病史记载先兆流产发生在妊娠早期，经保胎成功，本次入院分娩，故先兆流产不必诊断。3.5梗阻性分娩的诊断书写与分类梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时仍然存在的，此时应分类于O64、O65、O66类目的适当亚目中，采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩。例1:主要诊断:第1孕1产孕40周，左枕横;其他诊断:单胎活女婴。手术:子宫下段横切口