脂肪栓塞综合征的预防和治疗

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1、脂肪栓塞综合征的预防和治疗脂肪栓塞综合征（FES）是患者血液中存在大量未乳化脂肪而造成的临床危象。FES多发于创伤和手术患者也町发生于非创伤患者。多种药物和措施的应用已明显降低了FES的死亡率。FES概述患者血液或循环中出现脂肪滴，都可称为脂肪栓塞（FE），但仅其中一部分患者有临床表现，被称为FES,即出现FES时，血液中未乳化脂肪已达到了明显影响一个或多个器官功能的程度。FE在创伤特别是长骨或骨盆骨折的患者中是非常普遍的现象。据报道95%的长骨骨折患者血液屮有脂肪栓子，但仅有3%~4%的患者发

2、生严匝的临床FE症状。FES也可发生于全髓宣换术、全膝宣换术、椎体手术、脂肪抽吸利填充术、心脏手术、肺移植手术以及脂肪乳剂输入等多种临床情况，英至H体像骨移植术和下肢肌肉松解等小手术也会发生致命的FESo非创伤患者也会发生脂肪栓塞，如中讲、肝坏死、酒将中毒、急性妊娠期脂肪肝、镰刀形红细胞贫血和糖尿病等，有的患者甚至没有明显诱因。FES临床表现与诊断FES病理生理学表现为机械阻塞性和生化性损伤。进入循坏的脂肪颗粒町以引起肺和体循坏小血管堵塞，导致器官功能不全，从而引起各器官临床表现。肺内栓了可以引

3、起呼吸功能不全，通气血流比例失调，动脉学氧分床降低及低氧饱和度。进入肺循环的脂肪栓子可以通过未闭的卵圆孔利帅内的肺■支气管分流等通路进入体循环。进入体循环的脂肪栓子可以堵塞脑血管肾、血管视、网膜血管、皮肤黏膜血管，引起中枢神经系统功能障碍、肾功能不全、视网膜改变皮、肤黏膜瘀点瘀斑等临床表现。脂肪滴受脂蛋口脂肪酶的作川，释放游离脂肪酸，其可以直接损伤肺泡细胞和肺血管内皮细胞"对内皮细胞的损伤引起肺通透性增加和肺泡表面活性物质减少，加剧肺泡水肿，导致呼吸衰竭，最终发展为ARDSFES的诊断主要依赖于

4、临床表现、生化检查、影像学检查。包括.出现低氧血症，PaO2低于60mmHg,在血、尿、痰液中找到脂肪颗粒。血中脂肪酶和磷脂酶A2的测定，以及在FES患者戢初24小时的肺泡灌洗液屮含冇脂肪的巨噬细胞超过30%对丁•诊断也有帮助。胸部X线片检査可有暴风雪样改变,CT及通气灌注扫描可见肺缺血梗塞区域。经食管超声心动图（TEE）也可以发现右心房及肺动脉中的脂肪栓子。FES预防措施骨折早期固定对骨盆骨折或长骨骨折的患者进行早期固定（在最初24小时内）是非常重要的预防措施，该措施被证明可以降低FES的发生

5、率。一些医疗机构会延续手术固定指导患者临川症状得到改善。一种改进的措施是先通过外固定措施来固定骨折，然后在临床病惜允许的条件下再对骨折进行确切的固定，即损伤控制骨科手术。尽管早期对骨折实施固定在病情不太复朵的患者是比较好的选择，但是对丁•那些已经发生FES或者有严重创伤或肺挫伤的患打是否最佳选择还不清楚。预防性放置滤器丿&管在深静脉血栓的患者术前放置滤器是冇预防作用的，但是对于高危患者预防FES的发生,放置滤器的措施还未经过研究，而且不提倡作为常规手段使用。改进手术策略手术策略的改进也可能减少F

6、ES的发牛，手术中通过排气预防髓腔压力过高的方法也可以减少FES的发生率。手术中仔细操作，缓慢置入髓内钉，限制髓腔压力也是有益的。在皮质上打洞也可以预防糙腔压力过高，从而预防FES,但这一方法仅在一些病例屮起效，并非在所有病例屮都起作用。在置入假体前对骨简进行冲洗可能减少骨恤含量，防止栓塞发生。但在全膝关节置换术中使用计算机辅助导航技术并不能减少FES的发生。药物预防措施使用药物（如阿司匹林、高渗盐水、低分子右旋糖酹以及激素等）预防FES都没冇确切的证据证明有效。一项Meta分析显示对于长骨骨折

7、患者使用激素预防FES发生是有益的。但是，使用激素并未被任何大样本前瞻性实验所证实，因此不能作为常规预防措施。体外循环中脂肪栓塞的预防措施KAza等研究发现在心内血冋收贮血器末端连接两个21um滤器可以去除血中脂肪滴，因此可以用于预防体外循环心肺转流所引起的脂肪栓塞。FES治疗方法氧疗和呼吸支扌寺治疗FES所引起的呼吸功能障碍主耍是由于渗透性的肺水肿所造成。対丁•症状轻、氧饱和度大T-90%大的患者，可以采取眾塞和鼻导管吸氧或面罩吸氧。当呼吸困难明显、氧饱和度小于90%,通过简单的氧疗不能改善时

8、，及早行机械呼吸支持。呼吸支持常用同步间歇正压通气（SIMV）模式，在保留患者的自主呼吸的同时，减少呼吸机对抗。呼吸末正压通气（PEEP）有利于帅复张、纠正通气血流比例失调、增加功能残气量和肺顺应性。但PEEP的确切水平并无定论。气道压力释放逋气(APRV)是目前运用于FES呼吸支持治疗另一•选择。APRV通过从高气道压向低气道压释放完成机械通气，來改善氧合，排出二氧化碳。它具有低气道压、低分钟通气最。对心血管的损伤小，能够保留自主呼吸，较少发生呼吸机相关性肺损伤等优点。通过使用APRV通气模式