食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用（精品）

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1、食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用作者：孙清超综述张铸审校作者单位：新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆乌鲁木齐830011【关键词】食管贲门癌营养肠道食管贲门癌术后肠内营养(EN)的应用越来越引起广大普胸外科临床医师的重视，直接向肠道提供营养物质，不仅可满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的完整性，这对于食管贲门癌术后病人的恢复、减少术后感染性并发症的发生具有重耍的意义。近几年,随着人们对”肠道是外科应激的中心器官”以及'肠源性感染'的深入认识，EN尤其是早期肠内营养(EEN)的开展更引起人们的关注。本

2、文就食管贲门癌术后EEN的可行性、开始时间、制剂的选择及给予途径、对代谢的影响等作如下综述。1创伤和手术后机体代谢及营养变化手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应(APR),APR由各种不同的刺激物所激活，如手术、组织损伤、组织局部缺血及再灌注、血流动力学障碍等。APR的主要特征为激素的异常释放，即分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌减少，由此产生代谢失衡。创伤程度较小的简单手术不引起机体明显的代谢改变，对营养状态的影响亦不大，一般也无需给予特殊的营养治疗。但是，创伤程度较大的复杂手术或

3、有严重病损的患者，APR较强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变，以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征。动物实验和人体的对照研究表明，EEN可能会减轻这种内分泌和代谢反应［1］。2食管贲门癌术后EEN的可行性一般认为手术后受麻醉和手术创伤的影响，阻碍小肠对营养物质的吸收，肠功能的恢复需3d左右，其恢复的标志多是肛门排气。然而肛门排气和肠鸣音的恢复均是胃肠道功能恢复不确定的标志，以此决定开始EN常延迟EN的开始时间，并导致肠道粘膜形态和功能的变化［2］。现代胃肠动力学认为胃肠动力恢复的标准为胃肠

4、移行性复合运动波(MMC)的出现，并证实腹部屮等手术后6h内即可测得MMCo动物和临床实验证明［3］,剖腹术后动力抑制主要影响胃和结肠，小肠蠕动功能术后4〜8h即恢复正常，其吸收功能即使在无蠕动的情况下亦存在，术后24h内给予EN可以很好耐受，营养物质可以止常吸收。研究证实［4,5］EN较静脉营养能更好地改善食管癌患者术后机体的营养状况，增强机体免疫力，降低感染的发生率，更好地降低手术后机体的高分解状态，促进机体的恢复，进而有效地提高患者手术后的生活质量，降低住院费用。目前多数学者认为术后EEN有助丁•促进机体恢

5、复，提高免疫力，降低吻合口痿的发生。3食管贲门癌术后EEN开始时间既往认为外科手术由于创伤和麻醉会有持续3d左右的肠麻痹，因而阻碍了小肠对营养物质的吸收，因此要待肠动力恢复、肛门排气后才能开始进食。而近年来研究表明，EEN可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激索的分泌，从而保持肠结构和功能的完整性［6］。林桦等⑺经临床实践证实，EN开始的时间愈早，其效果愈好。黄东平等［8］研究表明，小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即可恢复，术后6〜12h小肠就能接受营养物质的输入。因此在血液动力学稳定

6、的前提下，对大手术严重创伤患者,理想的EEN可于术后24h内开始。有学者研究认为术后EEN是可行且安全的［9,10］,应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。积极地进行EEN,可有效保持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，对阻止菌群失调所致的肠源性感染起着重要作用。4食管贲门癌EEN制剂的选择及给予途径按EN制剂在体外预消化的程度和功能基本分为5大类：⑴口服补充性饮食，如康全饮、爱伦多等;(2)部分预消化多聚体性饮食(polymeric),如能全素、安素、瑞素等;(3)预消化的化学成分明确的要素饮食

7、(主要为单体营养素)，如百普素，百普力等;(4)特殊疾病饮食,如心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭及某些代谢缺陷症专用膳食等;(5)特殊性饮食，如添加谷氨酰胺(Gin)、精氨酸(Arg)、Q3脂肪酸(Q3PUFA)、核昔酸和生长激素等特殊物质的饮食(如瑞先、士强等)。部分预消化多聚体EN制剂在临床上最为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养进行EN支持的病人。预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)主要适用于胃肠功能障碍的病人，其氮源也为水解蛋白短肽或游离氨基酸单体，碳水化合物由酶部分水解

8、淀粉后的麦芽糖糊精或双糖或单糖提供，脂肪可市长链脂肪酸及中链脂肪酸共同提供，以及必须的电解质及微量元素。针对特殊疾病的EN制剂询待进一步研究［11］。EN吋胃肠途径的建立应首选接近自然与无创的方式，国内目前对食管癌术后EN养主要采用经鼻肠管和经空肠造口两种方式，前者比较符合口然与无创的要求，操作较为简单，容易推广，适用于需要短期EN的患者，留置时间可达1个月;后者为有创性