肝门部胆管癌外科治疗例临床分析（可编辑）

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1、肝门部胆管癌外科治疗60例临床分析作者：李晓勇，刘新江,杨红星【关键词】肝门部胆管癌;外科手术;肝切除肝门部胆管癌起病隐匿，由于特殊的解剖位置和生物学行为，易早期侵犯肝门区的血管、神经、淋巴组织和邻近肝组织，故根治切除困难，术后复发转移率高，长期生存率低[1]O作者回顾性分析1996年1月〜2006年1月我院外科手术治疗的60例肝门部胆管癌患者的临床资料，以探讨提高肝门部胆管癌的疗效。1临床资料1.1一般资料本组60例，男42例，女18例，年龄44〜74岁，平均58岁。临床表现主要有上腹部隐痛不适、腹胀、食欲减退、体重减轻、大便呈陶土样、尿呈浓茶水样等，黄疸吋间5d〜1个月。

2、入院后体检:肝脏肿大52例，脾肿大6例，腹水2例，胆管结石12例。胆红素升高并且DB/TBL比值＞1/2,碱性磷酸酶、『■谷酰转肽酶、乳酸脱氢酶均升高，凝血酶原时间延长，血清白蛋白降低，其中24例A/G倒置。1.2影像学检查本组60例经B超检查均显示不同程度的肝内胆管扩张，48例有肝门部中至强回声块影，52例显示胆囊缩小或萎缩。58例经CT、12例经MR胆胰管道造影(MRCP)显示肝内胆管扩张，肝门有低密度软组织影。12例经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)检查有9例显示肝外胆管为截断征，6例肝总管不规则狭窄。1.3病理学检查经病理学检查证实46例，其中腺癌41例(i1!89.

3、1%),透明细胞癌5例;组织学分级高分化癌24例，高中分化癌4例，中分化癌12例，低分化癌6例。其他14例因肝门区广泛浸润呈团块状或经皮经肝穿刺置内支架取材困难，而没有做病理学检查，根据病史、影像学资料、血清酶学指标显著升高及手术探查结果而确诊。按Bismuth分型法，本组属I型的6例、II型18例、III型26例、IV型10例。1.4手术方式38例手术切除，均在肝门区大血管骨骼化的基础上进行，其中肝外胆管切除18例，联合各类肝叶切除20例(其中肝方叶6例、左半肝7例、左半肝加尾叶2例、右半肝3例，心三肝切除2例)，同时联合门静脉切除重建2例，联合肝动脉切除6例。22例未能手

4、术切除，其中20例胆道内引流术，包括肝管■空肠吻合16例，经皮经肝胆管内支架引流2例，胆肠插管桥式内引流2例，此术式效果不亚于U管引流，而且也没有体外带管生活质量差的缺点;2例仅行剖腹探查+肿瘤活检+外引流术。2结果2.1手术切除率、并发症及病死率本组60例，其中手术切除38例，切除率63.3%o手术并发症包括肝功能不全、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、膈下脓肿、应激性溃疡、胆道感染及肝断面感染、肺部感染、胆痿、伤口感染等共12例，发生率为20.0%,其中切除组并发症发生率为21.1%(8/38),非切除组为18.2%(4/22),两组间差异无显著性(P>0.05

5、)o本组手术死亡3例,占5.0%,死亡原因:肝功能衰竭1例、肾功能衰竭1例，ARDS1例；其中切除组死亡2例，非切除组死亡1例，两组间差异无显著性(P>0.05)o2.2生存期随访方式包括信访、家访和电话随访等。本组60例患者屮获得随访资料者52例，随访率86.7%,平均随访时间为2年4个月(2个月〜5年4个月)。结果显示:切除组术后1、3、5年生存率分别为89.5%(34/38)、31.6%(12/38)、2.6%(1/38):中位生存时间为24个月。非切除组1年生存率为36.4%(8/22)、无3、5年生存者，中位生存时间为8个月，死亡原因均系肿瘤复发或多器官功能紊乱综合

6、征。3讨论3.1肝门部胆管癌的诊断肝门部胆管癌是肝外胆管癌中最常见者，约占胆管癌的50%〜75%[2],手术切除率低，预后差。由于其生长慢，转移晚，早期症状不典型，而肿块仅阻塞一侧胆管时,临床上常不出现黄疸，加上临床医生缺乏对本病的警惕性，本病早期诊断困难，误诊率高，就诊时多半已进入中晩期。本组资料显示患者首诊为”传染性肝炎”而延误治疗达2〜4周，误诊病例18例占30.0%,盲目保肝、降黄治疗导致症状逐渐加重，然后再由传染科或内科转入外科治疗，故提高首次就诊确诊率是肝门部胆管癌早期诊断的重要环节。为此，对上腹部胀痛不适、食欲不振、消瘦、肝肿大，无肝炎病史，短期内出现无痛性进行

7、性黄疸的中、老年患者，应及时进行B超、CT、MRCP检查明确诊断。B超检查可作为肝门部胆管癌诊断的首选手段。本组资料中B超对肝门部占位性病变的显示率为80.0%,胆囊缩小或萎缩的显示率为86.7%,患侧肝内胆管不同程度扩张100%。发现不能解释的肝内胆管扩张时,应怀疑肝门部胆管癌oMRCP可直接显示肝内外胆管的梗阻情况及肿瘤部位、范围，明显提高了肝门部胆管癌的早期诊断水平。酶学指标升高是胆道恶性梗阻的重要参考指标。对胆管结石应积极手术治疗，术中探查发现胆管壁结节样改变或硬化增厚应行病变胆管壁全层切取做病