快速性心律失常治疗进展

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1、快速性心律失常治疗进展长征医院心内科丿寥德宁张家友回顾过去十几年来，快速性心律失常的进展是十分突出的。多中心研究使对抗室性心律失常药物的应用有了新的认识;导管射频消融治疗使成T•上万的室上性心动过速患者得到根治；植入型心律转复除颤器（Implantablecardioverterdefibrillator）对防I上心脏性猝死发挥了十分重要的作用。现分別做一简耍介绍。一、室性心律失常药物治疗现状70年代以來，人们一直设想以新的、作用很强的抗心律失常药物來抑制有潜在致命危险的室性心律失常，希望能减少急性心肌梗死示心

2、脏性死亡和猝死的危险，以提高冠心病、心肌梗死患者的存活率。但1989年心律火常抑制试验（CARDIACArrhyrhmiaSupprcsionTest,CAST）及1992年CAST-II的研究报告，其结果与预计的大相径庭，出乎意料Z外。CAST试验是多中心随机安慰剂对照研究（2309人），对象是心肌梗死后6天至多年，动态心电图室性早搏＞5次/分，临床无症状或仅有轻微症状者，应川能有抑制室性心律失常的Ic类药物氟卡胺或恩卡尼，原计划从1987年6月至此990年6月，但发现服药组因心律失常死亡率（4.5%）高于对

3、造组（1.2%）而于1989年5月提前终止直言不讳。1984年4月开始的CAST-II应用莫雷西嗪，原计划1994年4月结束，但1992年也提前终止了。CAST的结杲给人们的思考是为什么用平时治疗室性心律失常效果较好的ic类药物，死广率反比安慰剂要高？这一结果促使对预防性使用现有的抗心律失常药物进行重新评价。此后于1991年发表的加拿人心肌梗死心律失常胺碘酮评价研究（CASCADE）,美国西雅图心脏骤停常规治疗与胺碘酮评价研究（CASCADE）以及1994年欧洲心肌梗死胺碘酮试验（EMIAT）等发现胺碘酮能提高

4、心肌梗死伴有室性心律失常患者的存活率。另外，80年代初期以来不少报告指出心肌梗死后应用B■受体阻滞剂对室性心律失常有良好的疗效。可以提高后的存活率。90年代以來，在总结各种抗心律失常药物治疗心肌梗死后心律失常的基础上得出以下意见：I类抗心律失常药物抑制心律失常效果好，但不能预防猝死，长期应用反而增加死亡率。II类B-受体阻滞剂抑制心律失常作用并不特别强，但却明显降低死亡率。III类动作电位延长剂对防止心脏性死亡最为有益，主要是它具有抗颤动特性，抗心肌缺血及抗肾上腺能作用，而不是抑制心律失常的作川。IV类钙拮抗剂

5、中使心率减慢的如维拉帕米，地尔硫哩等对预防心脏性死亡可能有益。FtlCAST等试验提示心肌梗死后的心脏性死亡和猝死是一个复合的机制,其中涉及到缺氧、低钾、低镁、儿茶酚胺的应急以及抗心律失常药物的致心律失常作用，宗性心律失常只是影响存活的因索Z-,故单纯强调抑制室性早搏的观点受到极大的挑战。对心力衰竭、心肌病室性心律失常的抑制试验也得到了同样的结论。无器质性心脏病的室性早搏、非持续性室性心动过速不宜过度治疗，为减轻症状可用B■受体阻滞剂。心肌梗死室性心律失常的治疗：AMI时：（1）室扑、室颤、持续性多形室速，非同

6、步电复律。（2）持续性单形室速，伴严重•血流动力学不稳定，同步电复律。（3）血流动力学稳定的室速，药物治疗（利多卡因、心律平、胺碘酗等）。（4）室性早搏、加速性室性H主心律，不必治疗，但需心电监护。0M1时：无禁忌者应用B■受体阻滞剂，频发室性心律失常者可应用胺碘酮。心力衰竭室性心律失常的治疗：（1）对无症状、非持续性室性心动过速，不宜用抗心律失常药物。（2）有血流动力学不稳定室性心律失常，可用受体阻滞剂或胺碘酮。二、射频导管消融治疗快速性心律失常射频电流导管消融（RFCA）自1987年应用于临床以來，已使快速

7、性心律失常的治疗发生了革命性的变化。由于这一技术安全，高效，基本无痛苦，经济和社会效益都很高，故在我国的发展及推广也十分迅速。1991年至今我国有100多家医院开展了这一技术，治疗病人数万例，成功率为95.6%,复发率为2.6%,并发症发生率为1.8%,与操作相关的死亡率为0.06%o（一）房室旁道的RFCA：由房室旁道引起的阵发性心动过速（即房室折返心动过速）是最常见的室上性心动过速，约占•阵发性室上性心动过速的70%o射频消融阻断房室旁道是治疗房室折返性心动过速，或伴旁道前传的快速性房颤的安全有效方法。我国

8、10035例射频消融病例中，7010例（70%）为房室旁道消融。国内外大多数系列临床研究证实左右侧房室旁道消融成功率分别达到91〜97%和82-92%,总并发症和死亡率分别为2.1%和0.2%主要的并发症有心包填塞，房室传导阻滞，瓣膜损伤和血管并发症等。（二）房室结折返性心动过速的RFCA：房室结折返性心动过速临床常见，在我国RFCA注册登记资料的10035例中占24%。II前，射频消