心律失常快速性的药物治疗121

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1、快速性心律失常的药物治疗及现代观念广州市第一人民医院心内科罗义一、循证医学与心律失常治疗决策：什么是重要的？现代的治疗模式治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中风)治疗生化指标(如：血脂，血糖，血压)治疗症状(如：疼痛，发热)临床治疗策略的演变1900’s~~个人经验权威性教学无对照病例报告病例对照研究临床试验以科学为本的病因学1970’s~~临床终点研究+临床经验以证据为本的临床用药1995~~何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策"Sackettetal.,1997.随

2、机对照研究以往临床经验临床决策1.临床经验2.过往病者资料1.科学证据2.普遍患者数据个别患者利用“替代终点”的危险性观察所得对治疗替代指标健康的危害恩卡尼　　　室性早搏↓猝死↑氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率↑贝特类胆固醇↓非冠心病死亡率↑(氯贝特)硝苯地平血管造影损伤↓死亡率↑二、抗心律失常药物基本知识心律失常的治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指

3、有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速心律失常治疗方法药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作手术治疗抗心律失常药物的历史与现状1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药物发展到了顶峰，Ⅲ类药物开始应用5.80

4、年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III类药物的开发6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题常用抗心律失常药物1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡尼、普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。抗心律失常药物分类类别作用通道和受体APD或QT间期代表药物IA阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB

5、阻滞INa+缩短+利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC阻滞INa+++不变氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC阻滞INa+++缩短+莫雷西嗪II阻滞β1不变醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1β2不变纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++奎尼丁、多非利特索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞IkrIto延长+++替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr激活INa-S延长+++伊布利特阻滞IkrIks延长+++胺碘酮、Azimilide阻滞IK交感末梢排空延长+++溴苄胺去甲肾上腺素Ⅳ阻滞ICa-L不变维拉帕米，地尔硫卓其他开放IK缩

6、短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛III类药物的优点a.抗颤，防治房颤、室颤b.不影响心室内传导c.不带负性肌力作用d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物的选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常(1)房性—无需用药(2)室性—QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性—可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可

7、自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型首选次选最好避免无并发症的AVNRT异搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往对药物的反应乙马噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘

8、酮西地兰、异搏定Af/AF氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全胺碘酮、西地兰ATP、乙吗噻嗪心律平、氟卡胺、异搏定COPD异搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地兰、心律平异搏定、胺碘酮、ATP氟卡胺室速/室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速(1)血液动力学不稳定—电复律(2)血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效无效电复律b.器质