快速性室性心律失常的治疗

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1、快速性室性心律失常的治疗浙江大学医学院附属二院心内科马骥心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快

2、速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑、室速等。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为心源性猝死心源性猝死的发病率300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低时间依从性的危险临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性，起始事件猝死经常发生在其后6－18个月年龄、遗传、性别、种族猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定、CRP高血压：LVH、LBBB、吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学没有基础心脏病人出现室性期前

3、收缩的危险性静态的PVC＜运动实验PVC年龄小于30岁＜年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成与EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作已经有若干关于室性心律失常的指南，该

4、指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为1990－2006。对于其他特殊内容还有扩展指南的内容是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要内容——流行病学——发生机制和基础疾病——临床表现——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症——室性心律失常的治疗：药物，非药物(埋藏设备，消融，外科治疗)——急性心律失常的处理药物治疗抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失

5、常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用抗心律失常药物β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石β－阻滞剂的优势减慢心率减少心肌收缩力抗心律失常，提高室颤阈抑制交感神经系统活性个别β-B有高度选择性β1，又能合成NO至血管扩张，没有一般β-B代谢的缺点抗心律失常药物可能应用的特殊情况胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimili

6、de可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗——静脉使用胺碘酮无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕

7、酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右，消融治疗——对左室特发性室速，可选用维拉