常见急性快速性心律失常的治疗

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1、常见急性快速性心律失常的治疗李齐明急性快速性心律失常的特点所有医师都会遇到诊断治疗要尽量快要权衡效益与风险遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题：是哪一种心律失常？遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题：有无血流动力学障碍？——意识不清？——低血压？休克？——心肌缺血症状？——急性心衰？是否有器质性心脏病？遇到急诊快速性心律失常需要回答以下问题：有诱发因素吗？——电解质紊乱？低血钾？——酸碱失衡？——医源性因素？（正在服药致心律失常的药物，致长QT的因素等）急性处理的一个重要原则有无血流动力学障碍有血流动力学障碍：—

2、—快速判断，有时候不要追求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多行电复律无或轻度血流动力学障碍——有充分的时间进行较为详细的诊断——有多种治疗方法举例：急性心梗伴心律失常拟行PCI，但发生有室速、室颤——心律失常处理优先——一旦稳定，抓紧时间安排进导管室拟行PCI，有频发室早——做好发生恶性心律失常的处理预案——立即安排PCI急性快速性心律失常的分类1，规律、窄QRS心动过速——窦性心动过速——室上性心动过速窦性心动过速频率可超过150bpm频率快时，P波看不清，与室上速易混淆特点：开始逐渐加快，好转时逐渐

3、减慢窦性心动过速的原因任何造成交感神经兴奋性增加的因素——发热——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢窦性心动过速的处理纠正病因及诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物控制心动过速（如适量β-阻滞剂）在病因诱因未处理前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”室上性心动过速一般指房室结折返性心动过速或旁道参与的反复性心动过速——一般有反复发作——首次发作一般在青少年，极少老年开始发病室上性心动过速第一治疗措施：迷走神经刺激——压迫眼球——压迫颈动脉窦以上2项方法因安全性原因现已少用——诱

4、导恶心法：刺激软腭或咽部侧壁部分——Valsalva动作：深吸气后，屏气状态下用力做呼吸动作10-15秒，可增加胸腔压力，刺激迷走神经室上性心动过速的药物治疗室上速食道心房调搏几乎可用于任何室上速患者，特别是药物无效者食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，初步判定室上速的性质急性快速性心律失常2.不规整、窄QRS心动过速：——心房颤动——心房扑动心房颤动急诊处理的目的：防止血栓栓塞事件迅速改善心功能缓解患者的症状急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者需要考虑急诊抗凝？——考虑复律（电复律或药物复律）——有血栓栓塞危险因素的房颤患

5、者房颤合并血栓栓塞的危险因素（≥2分为高危）血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用——低分子肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次(60kg：0.6ml80kg：0.8ml100kg：1ml)——普通肝素：70～80U/kg静注，之后以15U/kg/h开始输注，以后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量，将APTT延长至用药前的1.5～2.0倍。血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用时间除发作小于48小时、CHA2DS2-VASc评分＜1分者，都应至少抗凝3周，并请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始

6、是抽血查凝血功能若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）急性房颤的处理大部分患者需要室率控制——血流动力学稳定、持续时间＞48h优先选择控制心室率治疗——房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择控制心室率治疗急性心房颤动室率控制的药物选择——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，钙拮抗剂减慢心室率——在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛或胺碘酮控制心室率——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药（普罗帕酮）或胺碘酮急性心房颤动室率控制的药物使用方法钙拮抗剂（不应用于心衰、有预

7、激的患者）——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持急性心房颤动室率控制的药物使用方法β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg——艾司洛尔0.5mg/kg静注，50－300ug/kg/min的递增维持量急性房颤的复律指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间<48h)复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法，复律

8、前都应按原则抗凝治疗。急性房颤的电复律使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即可（麻醉科）双向波从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J转律后注意呼吸急性房颤的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟静注，最大可用到280mg伊布利特：1mg稀释后在10分钟静注，无效10分钟后重复急性房颤的药物复律有