从肾脏角度谈临床“安全用药”

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1、从肾脏角度谈临床“安全用药”从肾脏角度谈临床“安全用药”随着临床药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶器官，而口由于肾脏是大多数药物及其代谢产物的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其他系统损害的重要因素之一。早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重耍手段，也是各科医生应当掌握的基本技能。药物导致的肾损害药物导致的肾脏损害的原因主要有以下几方面:①随着医学科学的发展，新药物不断应用于临床，而大多数药物是肾脏

2、排泄的,容易损害肾脏。②随着介入诊断和治疗技术的发展，造影剂的使用越来越广泛。③随着社会经济的发展和医学水平的提高，人类寿命不断延长，老年人的社会构成增加，老年人的肾脏老化和萎缩更容易发生肾脏损害。药物性肾脏肾损伤的形式包括:①药物过敏性间质性肾炎（AIN）:AIN是急性肾功能衰竭的常见病因，更是医源性急性肾衰竭的主要原因。有过敏体质者发生AIN的几率较高,患者可有或无全身过敏表现（发热、关节痛、药疹、高嗜酸粒细胞血症等）；肾脏表现为少量蛋白尿（肾小管性蛋白尿明显，白蛋白尿通常W1”日）和肾功能急性减退。患者往往有与肾功能

3、不平行的低钾血症、较重的贫血和酸中毒,可出现尿糖。像皮肤过敏一样,除了已知对某药过敏或过敏体质，很难预料急性药物过敏性间质性肾炎，关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这种可能性，及时停药。当与急性肾小管坏死鉴别诊断困难时需要肾活检协助诊断。易引起急性间质性肾炎的药物见表lo②急性肾小管坏死:药物引起的急性肾小管坏死一般有明确的危险因素，例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容量不足时，肾脏灌注相应减少，使用易产生肾毒性的药物时，往往会导致急性肾小管坏死。急性肾小管坏死表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退。与急

4、性间质性肾炎的区别是贫血较轻、不出现糖尿，必要吋需要肾活检协助诊断。合理药物剂量调整是保障对于存在肾功能减退的患者，临床医生在临床用药过程中应当注意以下儿个问题:①肾功能损害会影响药物吸收、分布、代谢和肾脏清除，从而使药物在体内的蓄积造成机体多系统损害，出现肾脏、肝脏、骨髓和神经系统等毒性。如B内酰胺类抗&素的血药浓度增高还可引起神经系统损害，表现为意识改变、嗜睡、椎体外系症状，严重者可出现抽搐甚至死亡。红霉素、氯霉素的肝脏毒性，链霉素的耳毒性，咲喃类的周围神经毒性，多黏菌素的呼吸抑制作用以及大剂量青霉素可引起惊厥等。②低

5、蛋白血症患者，常规药物用量可导致较高的游离药物浓度，可增加治疗窗窄的药物毒性。③酸中毒等病理、生理状况可降低或增加药物的蛋口结合力，从而增加或降低游离药物浓度，而增加毒性。因此,临床医生在使用药物Z前，应对患者的症状、体征、肾脏病类型和肾功能状况以及血清口蛋口水平进行全面评估，了解拟使用药物的药代动力学，然后根据肌酹清除率或肾小球滤过率(eGFR)对药物的初始剂量和维持量进行调整,如减少剂量、延长给药间隔或两者兼之，这是保证安全用药的重要手段。慢性肾病(CKD)患者CKD对药代动力学的影响复杂多样,使得对药物剂量调整难以用

6、单一模式进行。许多专著,如美国医师学院出版的《成人药物剂量调整指南》等,都有某些药物在较大GFR范围内的药代动力学特征和约物剂量调整方法的描述，查阅这些专著是指导临床药物剂量调整的较好方法。从这些信息可获得药物首次剂量和维持剂量的调整方法。应当注意，所有这些信息都应当结合患者具体病情和合并用药情况使用。如果从教科书和文献资料不能获得推荐剂量，则可计算适当的药物剂量。一般根据药物血浆半减期(tl/2)和患者肌酹清除率，决定用药剂量和方法。计算药物剂量调整因子(Q)：Q二1-Q二l-[feX(IT/病人Scr)]fe是药物经肾

7、脏排泄的百分数，可从药理学书籍中获得;Scr的单位是mg/dlo如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常吋的用药间隔/Q”o这种方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起不良反应。临床工作中，为了杀灭致病微生物，往往希望血中维持一定的抗菌药物浓度,因此更合理的方法是调整每次给药剂量，而不改变用药间隔。肾功能不全吋的每次用药剂量二肾功能正常吋的剂量XQ若同时选择更改剂量和间隔，假设已经选定用药间隔，则每次的剂量可以用公式计算：每次用药剂量二肾功能正常吋的剂量XQX选定的用药间隔/正常用药间隔上述计算公式受

8、严格的适用条件限制，简单照搬而忽略监测的做法是不可取的；另外，参照教科书和文献资料推荐的药物剂量也不保证百分之百可靠，因为患者复杂多样，影响药代动力学的因素很多，如药物-药物以及药物-食物和互作用等。CKD患者常伴有低蛋口血症，药物与蛋口结合率相应减少，药物游离部分增多，药物作用和药物不良反应也相应增强