从临床角度谈抗G

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1、从临床角度谈抗G+菌药物的合理应用首都医科大学宣武医院田耕革兰氏阳性菌分为革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌。革兰氏阳性球菌分为需氧和厌氧两种。需氧根据凝固酶阴性或阳性，把衙萄球菌分为金黄色匍萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、溶血葡、腐牛葡等。根据溶血情况，可以分成a溶血（肺炎链球菌、草绿色链球菌）和B溶血（化脓性链球菌、无乳链球菌）、可变溶血（粪肠球和屎肠球）。革兰氏阳性球菌主要是消化链球菌和消化球菌。厌氧菌主要是混合感染。革兰氏阳性杆菌的需氧菌最常见的单核李斯特菌。在革兰氏阳性杆菌中，厌氧菌中的梭菌属较常见。临床常见的G+球菌包括葡萄球菌属、链球菌属、

2、肠球菌属三类。一、葡萄球菌感染（一）凝固酶阳性葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌、希氏葡'萄球菌、鲁格杜纳窗萄球菌。金黄色葡萄球菌在HE染色下，革兰氏染色是阳性，呈蓝色，呈葡萄状。在血平板是一种口色的菌落。如幻灯5所示。1.微生物特征从金黄色葡萄球菌的微生物特性上来讲，一般分为青霉索耐药金葡、甲氧西林耐药•金葡菌（MRSA）、社区获得性MRSA（CA-MRSA）、万古霉素耐药金葡（VRSA）。2.临床特征20%-30%的人祥携带在前鼻孔中。高携带率见于糖尿病人，注射吸毒者、H1V或透析病人。危险因素包括皮肤疾病，静脉导管，其他界物（如：人工关节，心脏起搏器），

3、注射吸毒，血液透析，近期外科手术。MRSA与医疗相关；CA-MRSA在儿童、囚犯、注射吸毒者较多见。CA-MRSA主要引起皮肤/软组织感染，可引起坏死性肺炎（重症肺炎并存空洞/坏死的证据，尤其在流感样症状后）。金葡菌中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome,TSS）由产TSST-1或其他产肠毒素的菌株引起。可引起发热、低血压、皮疹和多器官功能衰竭。1.感染部位（1）血流感染：最危险是血管内导管，应拔除；社区菌血症预后差。（2）皮肤/软组织：可引起毛囊炎，蜂駕组织炎，疳，痈，脓肿，脓疱病（常与化脓性链球菌混合感染）。（3）乳腺：可引起乳腺炎

4、。（4）脓肿：可侵犯肝、脾、肾、硬膜外隙（多由菌血症血性播散途径引起）。（5）心脏：6%-25%金葡菌菌血症可引起心内膜炎（天然或人工瓣膜）。（6）骨：可导致骨髓炎，金葡菌为主要原因，最常见是椎体继发菌血症/椎间盘炎。（7）植入装置：可感染起搏器的线和袋，人工关节。（8）肺：院内获得性肺炎或继发流感后。脓毒性肺栓塞（与右心内膜炎相关）。（9）黏膜表面：与TSST1的释放及继发的中毒性休克综合征相关。（10）胃肠：可引起毒素相关性胃肠炎。（11）中枢神经系统：多见于术后脑膜炎，与菌血症/心内膜炎相关的脑膜炎或大脑炎。2.治疗（1）菌血症：如果对甲氧西林敏

5、感，给给予甲氧西林或蔡夫西林2gIVq4h。（2）非危及生命的青霉素过敏备选：头抱哇I林2gIVq8ho（3）MRSA或有生命威胁的青霉素过敏：力古霉素15-20mg/kgql2h。严重感染时考虑25-30mg/kg的负荷剂量。万古霉素治疗失败，考虑达托霉素6mg/kgqd或利奈醴胺600mgIV/POq!2h。（4）疗程：标准疗程28天（伴骨髓炎、硬膜外脓肿最少42天）。3.心内膜炎的治疗对于金葡菌引起的心内膜炎：(1)MSSA左侧：苯醴西林或荼夫西林2givq4h,连续使用4-6周，最初3-5天可选庆大霉素辅助lmg/kgivq8h。(2)非危及生

6、命的青霉素过敏备选：头他畔I林2givq8h,辅助庆大霉素3-5天。使用庆大霉素时应注意肾功能，糖尿病、老人避免使用。(3)MSSA右侧：苯哩西林或荼夫西林2givq4h土庆大霉索辅助lmg/kgivq8h,持续14do进行详细的病史和体格检查，尽可能去除感染病灶，若患者持续血培养阳性，出现心衰或栓塞的征兆时，建议心脏手术。若病人出现背痛，进行脊椎成像。(4)MRSA:右侧或左侧使用万古霉素15-20mg/kgql2h,严重感染时考虑25-30mg/kg的负荷剂量,持续4-6周。1.软组织感染的治疗(1)手术切开感染灶。抗菌药物用于严重/进展迅速的感染

7、，出现全身性的症状和体征，糖尿病，其他严重的免疫抑制，老年，局部脓肿引流闲难，广泛的蜂窝织炎。(2)MSSA口服头泡菌素、阿莫西林/克拉维酸钾。(3)MRSA口服米诺环素、利奈哇胺。治疗时间取决于病情，约5-10天。2.人工瓣膜心内膜炎的治疗(1)MSSA:苯哇西林或蔡夫西林2givq4h6周，最初2周庆大霉素辅助lmg/kgivq8ho血培养显示清除后加利福平300mgP0q8h,持续6周。(2)MRSA:万古霉素15-20mg/kgql2h,严重感染时考虑25-30mg/kg的负荷剂量,持续6周。最初2周庆大霉素辅助lmg/kgivq8h,血培养显

8、示清除后加利福平300mgP0q8h,持续6/nJo(%1)凝同酶阴性葡萄球菌包揺表皮葡萄球菌