从肾脏角度认识全身炎症反应.doc

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1、从肾脏角度认识全身炎症反应    1991年美国胸科医生学会与危重感染急救医学(ACCP/SCCM)在芝加哥联合召开的讨论会上进一步确认全身炎症反应综合征(SIRS)的概念［1］。SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果，这些因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞因子，对血管张力和渗透性产生影响，导致微循环障碍、休克或器官衰竭，即多器官功能障碍综合征(MODS)。SIRS是MODS的必经之路，而MODS是SIRS的必然发展结果。细胞因子是全身炎症反应综合征的重要介质在SIRS和败血症以及继发组

2、织损伤时，释放一些不能控制的细胞因子进入循环，引起血液动力学不稳定、广泛的组织损伤，导致内脏器官的炎症反应。在此过程中，细胞因子起信息分子作用，发出不同的细胞反应信号，引起细胞和体液反应。从单核细胞、吞噬细胞和其它细胞释放细胞因子后，通过与初始信号传递受体结合生成第二信息，引起细胞间信号效应，包括重要酶的磷酸化，影响细胞行为基因产物的表达或失活。细胞因子显示十分广泛的特性，包括能启动细胞因子及其网络系统活化，调节受体结合能力。特别在SIRS和器官障碍的发生机制上，细胞因子的特殊作用是多方面的，因为细胞因子显示

3、出基因多态性和多效性。有趣的是，SIRS也伴有释放相反作用的炎症分子、可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFR)、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)和IL-10，参与调节细胞因子释放与促炎症因子和抗炎症分子的平衡，可能对炎症反应的严重性起决定性作用。全身炎症反应综合征和败血症的发生机制   败血症的临床特点是宿主对感染刺激过度反应的结果，尽管体内防御机制对机体是有益的，能中和侵入的微生物，清除损伤的细胞和修复破坏组织，但过度的活化可能是有害的。近来研究表明，SIRS的关键步骤是感染损伤：如内毒素、外毒素、革兰阳性(

4、G+)细菌细胞壁成分、病毒和真菌；以及非感染性损伤：细胞碎片、补体成分、免疫复合物等都可以刺激宿主免疫系统，产生一些重要的介质，如激肽、血小板活化因子(PAF)、NO、活性氧自由基和其它介质，它们能影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍，最后导致休克和器官衰竭。SIRS是源于各种损伤引起的全身炎症(inflammation)反应，而败血症仅限于是感染(infection)所引起的反应。败血症和SIRS初始相特点是生成一些过量的促炎症体液介质，属于细胞因子网络、补体系统、凝血和纤溶系统。同时还有一些中性粒细胞、单

5、核细胞、内皮细胞和宿主反应系统的其它细胞活化。体液和细胞炎症介质活化，损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍，刺激血管活性介质合成。这些介质特点是使血管收缩(内皮素-1)或扩张血管(PGI2，NO)，常伴随败血症性休克。内毒素和细胞因子引起NO合成不仅导致严重低血压，降低对血管收缩物质的反应性，还能抑制重要的细胞呼吸酶。由于内皮细胞和吞噬细胞增加粘附分子的表达，加重由多形核白细胞(PMN)介导的组织损伤。活化的白细胞在接触内皮细胞时，释放毒性氧自由基、溶酶体蛋白酶，因此促进血管渗透性，引起毛细血管漏出增加，形成间质水

6、肿。由于毛细血管渗漏和供氧障碍，致持续性低血压，并伴有微循环障碍，引起组织低灌流和低氧血症。如果这个过程不中断，将导致急性肾功能衰竭(ARF)、心血管和肺功能不全，最后发生多器官衰竭。SIRS和败血症是一种对刺激因素不能控制的炎症过度反应过程，最终引起器官衰竭或死亡。有证据表明，与损伤刺激反应平行的还有一种抗炎症反应，称为代偿性抗炎症反应综合症(CARS)。已明确CARS的重要介质，如IL-4，-10，-11，-13、转化生长因子-β(TGF-β)、克隆刺激因子(CSF)、sTNFR、IL-1ra。研究表明某

7、些介质，特别是白介素对单核细胞影响较大，表现抗原提呈作用，抑制T-和B-淋巴细胞活化，包括T-淋巴细胞特异性抗原增生，将引起免疫抑制。事实上，这些介质都能下调自身的合成，如果机体代偿性抗炎症反应不足，则临床将表现增加对感染的易感性。如果促炎症介质与抗炎症介质之间不平衡，则将出现SIRS或CARS。已证明，持续存在高浓度促炎症介质与抗炎症介质将预示不良的后果。当SIRS为主时，抗炎症治疗是有益的，当CASR占优势时，刺激免疫系统产生粒细胞刺激因子、干扰素-γ、IL-13是有帮助的。所以辨认在哪个过程(SIRS或

8、CARS)，采取不同治疗措施是至关重要的。