改良脾腔分流联合断流术在门静脉高压症治疗中的作用

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1、改良脾腔分流联合断流术在门静脉高压症治疗中的作用摘要：目的：探讨改良脾腔分流联合断流术治疗门静脉高压症安全性及疗效。方法：对135例肝硬化门静脉高斥症患者行脾切除、贲门周围血管离断联合脾腔静脉分流术，水柱法测量手术前后自由门静脉压力变化。结果：围术期死亡3例(2.2%)。随访9月・12年内再出血率5.5%,肝性脑病发生率6.4%,术后自由门静脉压力平均下降约4.9cmH2Oo结论：脾腔分流联合断流术安全有效，是外科治疗门静脉高压症的优先选择之一。关键词：脾腔分流；门静脉高压症；肝硬化门静脉高压症是世界范围内的常见病，多发病，在内科治疗无效的情况

2、下，多需手术治疗。目前治疗门脉高压症国内术式以断流为主，术后脑病发牛率较低〔眇呵，但再岀血率较高［弘93］。西方国家以分流术为主，其术后再岀血率较低而脑病发生率较高［94-97］o近年来，为了提高外科手术的疗效，减少术后再出血率和肝性脑病发生率，我们提出了一种新的手术方式，即近端脾腔静脉分流术联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症，并对该术式的有效性，安全性以及疗效进行了评估，报告如下。1.资料和方法1.1一般资料收集1997年1月至2007年12月在陕曲省人民医院肝胆外科接受手术治疗的肝硬化门静脉高压症患者共患者135例，其中男80例，

3、女55例；年龄7〜69岁，平均46.2岁；其中肝炎后肝硬化120人，酒精性肝硬化14人，胆汁性肝硬化1人；肝功能Child分级：A级28例，B级99例，C级8例。术前有上消化道出血史者90例，择期手术128例，急诊手术7例。135例患者均行脾切除贲门周围血管离断术联合脾腔静脉分流术(modifiedsplenocavalshuntplusPCDV)。所有患者术前均经胃镜或X线造影证实合并食管胃底静脉曲张并确定分级，患者均具有充血性脾肿大并脾功能亢进。1.2手术方法手术方式的选择：除将脾脏切除后FPP<30cmH2O作为贲门周围血管离断术的主要依

4、据外，下列情况下亦考虑仅行断流术：(1)脾静脉及属支不适合进行脾腔静脉分流，如脾门处脾静脉肓径<6mm；(2)脾静脉主干有血栓形成；(3)肝功能ChildC级合并急性人出血的患者；(4)全身情况差，不能耐受长吋间手术的患者。其余患者，如果可能均行分断流联合手术。手术按照脾脏切除、贲门周围血管离断术、小口径近端脾腔静脉分流术的顺序进行。手术示意图见图1,图1脾腔分流联合断流手术示意图：A贲门胃底周围血管局部解剖；B离断贲门周围血管；C脾静脉及下腔静脉解剖；D脾一腔静脉吻合。1胃支；2食管支；3高位食管支；4异位高位食管支；5胃短静脉；6胃后静脉；

5、7左膈下静脉；8脾静脉；9门静脉；10下腔静脉；11脾一腔静脉吻合口。具体手术步骤并简述如下：1）取左侧经腹宜肌切口，依次切开腹壁各层进入腹腔探查，在开腹过程中注意保护部分患者扩张的脐静脉，以免影响门静脉压力的测定。2）探查腹内器官，排除肝脏占位性病变后，游离解剖出胃网膜右静脉，并插入注满1%肝素盐水的头皮输液管6〜8cm至门静脉起始部后

6、古

7、定于胃网膜右静脉。头皮输液管一端接三通管并连接带有刻度的测压管，可直接读出自由门静脉（f?eeportalpressure,FPP）压力，FPP零点约在第一腰椎上方水平。3）脾脏的游离：打开胃结肠韧带，于

8、胰腺上缘扪摸到脾动脉后将其游离并以7号丝线双重结扎脾动脉。继Z分别离断脾周韧带，部分患者脾脏过大或合并有脾周围炎，脾周韧带离断后脾脏与后腹膜尚有粘连，应注意保护，避免撕裂出血。4）脾脏切除与脾静脉的保护：将脾脏托岀腹腔，沿脾门精细解剖岀脾静脉属支及动脉分支，采用脾蒂二级离断法解剖分离击合适的脾静脉及属支备吻合用，切除脾脏，其余脾静脉属支在距离脾静脉主干约0.5cm的部位结扎，避免过长，导致脾静脉肓端及脾静脉血栓的形成。在分离过程屮注意勿随意钳夹及牵拉脾静脉,避免损伤。5）根据脾切除后FPP测量结果，如果FPPN30cmH20,行联合手术，如果F

9、PP<30cmH2O,则仅行贲门周围血管离断术。贲门周围血管离断术按照裘法祖［25］等介绍的方法进行。自贲门左侧开始，逐渐离断食管下段及贲门周围的曲张血管，包括胃短（在脾脏切除时己完成）、胃后、胃冠状静脉的食管支及高位食管支，左膈下静脉等，伴随的同名动脉同时切断结扎。离断范围包括食管下段6〜8cm及胃的上1/2。完成贲门周围血管离断术后将脾床及断流残面腹膜化。6）脾腔静脉分流术：首先检查下腔静脉的弹性和长度，评估分流的可行性。继之游离胰腺体尾部及胰腺后方疏松组织，将脾静脉连同胰体尾部作顺时针方向旋转，从横结肠系膜无血管区戳孔引至下腔静脉左前方。

10、于系膜根部下方暴露下腔静脉，游离出约5〜6cm,2/3周径，用5-0Prolene线与下腔静脉作连续外翻端侧吻合，吻合口直径0.6〜0.8cm。吻合前