感染性休克早期容量复苏及存在的若干问题

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1、·１０４·中国急救医学２０１４年２月第３４卷第２期ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｆｅｂ．２０１４，Ｖｏｌ畅３４，Ｎｏ畅２回顾与展望感染性休克早期容量复苏及存在的若干问题刘辉，姚咏明基金项目：国家自然科学基金重点项目（８１１３００３５，８１３７２０５４）；国家自然科学基金青年项目（３０８０１１８７）；军队“十二五”计划重大项目（ＡＷＳ１１Ｊ００８）作者单位：１００８５３北京，解放军总医院重症医学科（刘辉）；１０００４８北京，解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所（姚咏明）作者简介：刘辉（１９７７－），男，博士

2、后，主治医师。通讯作者：姚咏明（１９６５－），男，教授，博士生导师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃ＿ｆ＠ｆｓｉｎａ．ｃｏｍ。［关键词］脓毒症；休克；早期目标指导性治疗（ＥＧＤＴ）；液体复苏ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅０２畅００３脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）为世界性医学难题，尽管２００２的临床表现，如尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至年巴塞罗那宣言希望将脓毒症病死率在５年内降低谵妄等。临床医师如能在患者出现隐匿性休克的早２５％，但迄今为止，严重脓毒症（ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ）的发期就能及时发

3、现并正确诊断，同时迅速进行干预，给生率及病死率在全世界范围内并未显著下降，它已予充分容量复苏抗休克，就能最大限度地减少组织成为美国居第１０位的死亡原因，每年美国新发的脓缺血缺氧的时间，第一时间保护脏器功能，显著改善毒症患者多达７５万例，其中２８％～５０％的患者最脓毒症患者的预后。［１－３］终死亡。因此，这一场拯救脓毒症运动大量的临床实践催生了对感染性休克患者进行（ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎ，ＳＳＣ）远没有结束，任重及时容量复苏的理念，２００１年，Ｒｉｖｅｒｓ等提出脓毒而道远。其原因是多方面的

4、，首先，脓毒症本身是一症患者的早期目标指导性治疗（ｅａｒｌｙｇｏａｌ－ｄｉｒｅｃｔｅｄ种综合征，指由感染诱发的全身性炎症反应综合征。ｔｈｅｒａｐｙ，ＥＧＤＴ）可以显著降低严重脓毒症及感染性各种疾病恶化都可以引起机体发生相似的病理生理休克患者的病死率。实际上，ＥＧＤＴ的核心就是尽过程，进展到严重脓毒症甚至感染性休克（ｓｅｐｔｉｃ可能缩短循环衰竭时间，早期进行容量复苏。尽管ｓｈｏｃｋ），这一点决定了脓毒症在治疗上困难重重。Ｒｉｖｅｒｓ关于ＥＧＤＴ的研究曾经受到过质疑，例如分近年来，世界各地的重症医学迅速发展，医疗机

5、构大组中有２５例患者不符合要求，对照组４６．５％的病［５］多建立了相应的重症监护病房，器官支持手段及医死率过高，研究过程中牵涉到经济利益等。但近学技术的不断进步，一方面使得危重症患者得到了年来越来越多的研究证实，ＥＧＤＴ确实可以改善危更好的救治，更多的患者有机会接受手术治疗；另一重患者的临床预后。所谓ＥＧＤＴ是指一旦临床诊断方面，却使得脓毒症的患者人群在扩大，更多的患者为严重脓毒症或感染性休克，应尽快进行积极的液有机会发生脓毒症。此外，人口老龄化、抗生素耐体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌药、艾滋病及

6、肿瘤患者增多等复杂因素也可能促成注不足时的最初６小时内达到以下目标：①中心静［４］了脓毒症治疗的困境。脉压（ＣＶＰ）８～１２ｍｍＨｇ；②平均动脉压（ＭＡＰ）≥感染性休克本质上是组织微循环障碍，引起组６５ｍｍＨｇ；③尿量≥０．５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）；④中心静脉织器官缺血缺氧，如不迅速纠正，随着组织器官损伤血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）≥７０％或混合静脉血氧饱和度加重，其病死率会相应升高。当脓毒症患者出现血（ＳｖＯ２）≥６５％。其中前２项反映的是显性休克的压下降等显性休克的临床症状之前，其机体的微循指标，即提示大血管循环容

7、量是否足够；后２项尿量环早已出现障碍，反映在监测指标上可能是血乳酸与静脉血氧饱和度反映的是组织微循环缺氧的情升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ值升高、中心静脉况，可在一定程度上反映隐匿性休克状态。当机体万方数据血氧饱和度上升等，进一步发展可出现隐匿性休克发生低血压休克时，微循环由于缺乏足够的血流灌中国急救医学２０１４年２月第３４卷第２期ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｆｅｂ．２０１４，Ｖｏｌ畅３４，Ｎｏ畅２·１０５·注随之出现障碍，如果显性休克不及时纠正，微循环克，却因为普通病房、门诊的专科医师或者急诊的轮将逐渐

8、进入瘀滞期、衰竭期。一旦微循环障碍进入转、实习医师对脓毒症不能准确判断，致使延误治终末期，即使大血管循环容量恢复也不能促使微循疗，６ｈ内得不到充分的液体复苏。尤其一些老年环立即恢复，微循环必须经过较长时间的渗出吸收或者免疫抑制、肿瘤晚期、体质虚弱的患者，这些患或者坏死清除、组织修复才有可能恢复。因此，直接者机体反应能力差，休克表现较为隐蔽，不易被早期关系到组织器官血供与氧供的微循环往往