门急诊病历质量考评标准

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1、门（急）诊病历质量考评标准病历书写项目标准分值基本要求缺欠内容扣分内容得分一般项目5病历首页必须有患者姓名、性别、年龄、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期，急诊患者就诊时间具体到分钟。缺就诊日期扣2分缺患者姓名扣3分缺药物过敏史扣2分缺性别、年龄各扣1分主诉5患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确。缺主诉扣5分主诉描述欠准确扣1分不能导出第一诊断扣1分用诊断代替主诉扣1分现病史20必须与主诉相关，相符；能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴

2、别诊断资料。缺现病史扣20分现病史描述与主诉不相关扣5分主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程扣5分用语欠妥或病史记录不全扣3分缺重要的鉴别诊断资料扣3分既往史或其他病史5记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录于诊治有关的药物过敏史、个人史缺既往史扣5分既往史或其他病史记录有重要欠缺扣2分专科检查20应常规记录全口检查内容，应记录有与主诉牙相关的阳性体征检查记录，检查记录内容应反应出治疗方案相应适应症及指征。对有需要的患者需进行X线检查并记录检查内容。检查记录与主诉不关联扣10分查体记录不准确或有遗漏扣3分阳性体征未按要求进行描述扣5分缺必要的阴性体征扣3分

3、处置201、记录所开各种化验及影像学检查项目；2、记录所采取的各种治疗措施3、处方应该有药物名称、总剂量计用法；4、建议休息时间或复诊时间5、诊断明确、病假证明均应该记录在病历上；6、记录向患者交代的重要注意事项缺处理记录扣20分采取的治疗措施无相应记录扣10分治疗措施记录有重要缺欠扣5分未记录辅助检查项目扣3分处方与病历记录中的医嘱不一致扣3分无术后医嘱扣3分诊断101、明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；2、不能明确诊断的应写出待查时，在待查的下面写出临床上首先考虑的可能诊断；3、临床诊断的书写缺初步诊断扣10分初步诊断书写名称不全扣5分医师签名10

4、要求医师签出能辨认的全名，且医师必须有执业资格。缺医师签名扣10分有医师命名，但无法辨认或未签全名扣3分病历书写5用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。有重要字、段的涂改扣3分字迹潦草无法辨认扣1分合计门诊病历质量分级标准：总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）评审结果：Ο单否丙级项Ο单否乙级项得分：分本病历级别：Ο甲级Ο乙级Ο丙级评审者：.评审日期：年月日