住院病历质量考评标准

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1、江城县人民医院住院病历质量考评标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页10准确填写首页各项、不能空项首页医疗信息未填写单否缺科主任或副主任医师以上人员签名2分缺主治医师签名2分缺住院医师签名2分门（急）诊诊断未填写1分门（急）诊诊断填写有缺陷0.5分入院诊断未填写2分入院诊断填写有缺陷0.5分出院诊断未填写2分出院诊断填写有缺限0.5分/项手术操作名称栏未填写0.5分/项手术操作名称填写有缺陷1分有病理报告，病理诊断未填写2分病理诊断填写有缺陷1分药物过敏栏空白或填写有误0.5分/项0.

2、5分/项10除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷10项目分值基本要求缺陷内容扣分标准二、入院记录201、要求入院24h内由住院医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起使、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面，系统地进行记录。7、有专科或重点检查缺入院记录（实习医师代写视为缺入院

3、记录）单否未在患者入院24h内完成入院记录5分未按规定书写再次或多次入院记录1分患者一般项目填写不全0.5分/项缺主诉5分主诉描述有缺陷3分主诉与现病史不符合2分现病史发病诱因描述不清1分现病史主要疾病发展变化过程描述不清2分缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2分发病后诊治情况记述不清楚1分症状描述不全（如疼痛五要素）1分缺既往史2分既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分缺个人史2分个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分缺月经婚育史1分缺家族史2分家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1分缺体格

4、检查5分体格检查遗漏主要阳性体征3分体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1分体格检查顺序颠倒1分体格检查记录有缺陷1分表格病历体格检查记录有漏项0.5分/项需要专科情况的病历缺专科情况3分专科情况记录有缺陷0.5分/项辅助检查有缺陷（无标题或内容）2分辅助检查抄写有缺陷0.5分/项缺初步诊断3分初步诊断书写有缺陷1分缺住院医师签名3分三、病程记录40首次病程记录缺或首次病程记录未在8小时内完成单否101、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计

5、划4部分。首次病程记录缺初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划5分/项缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案5分/项首次病程记录某一部分书写有缺陷1分/部分2、日常病程记录要求：对病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3d记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括

6、患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。缺医嘱开例、执行的具体时间2分/项103、上级医师首次查房记录应当在患者人院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录：病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重病人3天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。缺病情、病情变化、诊疗计划等的具体时间2分/项缺一、二、三技医师诊视病人的具体时间2分/项病程记录中对病情变化缺

7、分析及相应处理由2分/项病程记录中未反应更改重要医嘱的理由（治疗方案、主要用药、）2分/项缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2分/项病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2分/项有抢救医嘱缺抢救记录及具体时间2分/项未在6h内补记抢救记录2分抢救记录内容有缺陷；指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。2分/项死亡病例缺死亡前的抢救记录单否缺交（接）班记录（更换主管医生）3分/项交（接）班记录有缺陷（更换主管医生）1分/项未在规定时限内完成交（接）班记录（24小时内）2/分项缺转出（入）记

8、录，3分/项转出（入）记录有缺陷2分/项未在规定时限内完成转出（人）记录2分/项缺阶段小结3分/项阶段小结有缺陷、缺会诊记录2分/项会诊记录有缺陷1分/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1分缺特殊检查（治疗）操作记录5分特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2分缺死亡讨论记录或死亡讨论记录未在一周内完成单否死亡讨论记录有缺陷2分缺首次上级医师查房记录5分首次上级医师查房记录未在48h内完成2分首次上级医师查房记录有缺陷1分/项危重病例缺科主任或副主任医师（无副主任医师的科室由高年资主治医师）查房记录单否