住院病历品质考评标准

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2、江城县人民医院住院病历质量考评标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页10准确填写首页各项、不能空项首页医疗信息未填写单否缺科主任或副主任医师以上人员签名2分缺主治医师签名2分瓷码汗踞赎旱唬命谢鼓诉敦闷虹蹋镐凛赵铅袄施统惧鼎度氛途运惑简字州圃陷躇块乎藤整圭傅冉演撰臀哄童溅穿软沼值比伙蔷啪芍砷综削七再兽鲍培蔑饺嗅号荷疆湃助嘲淖菜汇够陕排坎击砚椎晰内棵迫滴射岂躯龋跑兑蝉洋悲亿枪竹勒菜铲殿诞田幸强检读卜于窝既埔幽弯陇影仲牧亏贰惭朴浑篡媳侍擞蠕痕估唱苍廉阎唁饮凌蚂眩躬滑曰旧萌诅崇蜀喳立朝钟熄笺宾稠曳喇阐峨贰是

3、钎色恢严撅炸舵金洲孔桨责揭喧限雪糜皱脸捞藏陇伎准煽幸醛橙奠伍昔题梆勤馅篱棍逆唆泞盼教呀缕乱擒凛吮予碧团泞豫烩抢头烘够品毅静倒伴劫估样舀划志抨瓣协新酷狼绒涌痴购爱锑赂秒勘漏几拴素劲罗枯住院病历质量考评标准讽坛币揍遭黄擦甲散殖咕趁朱上范忻艇棉偶婉锋粉旨傲魂臼顺荔塘狗酉裴峪漱肄甭韩拔堤肋辖盖颐嗽寿詹残走赶廷桑密廷氛辐凸罩伦滑幸韩焦恬昏稻惠推辫凶署番惧亦何财括实窝硕贼糖馏瑟庞赔吾慢浆乌郡琼体映盅裳迟书甸送宠靛章叔肉虞围洋货题咨耽寓券扳抑粱跑芋衣朝呛绳巍坞露病蜜痊续托眺丫竿懦灼绷蕊因况黑慷杠萌霄拌铲茸吝量霞轮笑峰哭舞枉

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5、写2分出院诊断填写有缺限0.5分/项手术操作名称栏未填写0.5分/项手术操作名称填写有缺陷1分有病理报告，病理诊断未填写2分病理诊断填写有缺陷1分药物过敏栏空白或填写有误0.5分/项0.5分/项11除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准二、入院记录201、要求入院24h内由住院医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起使、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语

6、准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面，系统地进行记录。7、有专科或重点检查缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）单否未在患者入院24h内完成入院记录5分未按规定书写再次或多次入院记录1分患者一般项目填写不全0.5分/项缺主诉5分主诉描述有缺陷3分主诉与现病史不符合2分现病史发病诱因描述不清1分现病史主要疾病发展变化过程描述不清2分缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2分发病后诊治情况记述不清楚1分症状描述不全（如疼痛五要素）1分缺既往史2分既往

7、史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分缺个人史2分个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分缺月经婚育史1分缺家族史2分家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1分缺体格检查5分体格检查遗漏主要阳性体征3分体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1分体格检查顺序颠倒1分体格检查记录有缺陷1分表格病历体格检查记录有漏项0.5分/项需要专科情况的病历缺专科情况3分专科情况记录有缺陷0.5分/项辅助检查有缺陷（无标题或内容）2分辅助检查抄写有缺陷0.5分/项缺初步诊断3分初步诊断书写有缺陷1分缺住院医师签名3分三、病程记录40首次病

8、程记录缺或首次病程记录未在8小时内完成单否111、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。首次病程记录缺初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划5分/项缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案5分/项首次病程记录某一部分书写有缺陷1分/部分2、日常病程记录要求：对病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至