住院病历评分实用标准

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1、实用文档医疗机构病历质量检查标准定西市安定区第二人民医院二〇一〇年九月文案大全实用文档一、住院病历质量评价标准的使用说明1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，

2、余13项扣10分。　　　6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。文案大全实用文档二、病历内容所占分值（共100分）。病历内容分值（一）书写基本原则和要求5分（二）入院记录20分（三）病程记录50分1、首次病程记录5分2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师

3、日常查房记录）10分3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]15分4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15分5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）5分（四）知情同意书10分（五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10分（六）病案首页5分文案大全实用文档住院病历质量评

4、价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分/处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1分/处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5分/处5、用阿拉伯

5、数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分/处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分/处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.用笔颜色不符合规定0.5分/处文案大全实用文档二、入院记录（20分）书写项目检查要求扣分标准扣分分值入院记

6、录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求1分1.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5分/项2.主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断1分(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状1分3.现病史(1)、与主诉相符。与主诉不相关、不相符2分(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急

7、、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容1分/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。一项内容记录不符合要求0.5分/项(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(7

8、)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺内容1分/项记录有缺陷0.5分/项文案大全实用文档书写项目检查要求扣分标准扣分分值5.个人史婚育史月经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、