标准住院大病历

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1、住院病历主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。系统回顾（reviewofsystems)目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容：①呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。②循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。③消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。⑤造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。⑥内分泌系统及代谢：怕热、多

2、汗、乏力等。⑦神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。⑧肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp　皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下

3、各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。4　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大

4、，腭垂居中。　颈部：　形：对称，无异常肿块。　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。　气管：位置居中。　甲状腺：无肿大或结节。　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。　胸部：　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。　乳房：大小正常，无红肿压痛。右肋间左1.4Ⅱ21.8Ⅲ3.52.5Ⅳ4Ⅴ5锁骨中线距离正中线　6cm　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

5、无胸膜摩擦音、哮鸣音。　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。4　叩诊：鼓

6、音，无移动性浊音和包块。　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。　脾脏：未触及，脾区无压痛。　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。　二阴及排泄物：　二阴：前后二阴正常。　排泄物：未查。　脊柱四肢：　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：　感觉：痛觉、温度觉

7、、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。　病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock　(－)，Kernig(－)。实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪

8、闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪