医院住院病历质量考评标准

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1、医院住院病历质量考评标准项目分数要求扣分标准扣分住院病案首页5分按要求规范书写，内容具体、准确、不空项、文字整洁。空项或应填未填一项扣0.5分；填写内容不具体或错误一项扣0.5分；填写内容与病历不符、诊断不完整、主次排列错误一项扣1分一般项目3分一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联系方式记录准确。缺一项或书写不规范扣0.5分主诉2分简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及持续时间完整。冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分1分。现病史10分发病情况，主要症状特点，伴随症状；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状

2、；发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住院仍续治疗的其它疾病情况，在现病史后另起一段记录。与诊断疾病相关的常见症状记录不详细扣3分；现病史与主诉症状和时间不一致扣2分；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化缺一部分扣2分。其它疾病情况无记录扣1分。既往史2分既往一般健康状况及疾病史，有无传染病史、手术、外伤史、预防接种史、输血史，有无药物过敏史等。缺一项扣0.5分个人史1分出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、等。缺一项扣0.5分月经史1分月经初潮的年龄、周期、量、色，

3、有无痛经史、末次月经时间或闭经年龄，白带量、色、味。缺一项扣0.5分家族史2分父母、兄弟姐妹、子女健康情况，病故应说明年龄及原因。家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。项目不全扣0.5分。体格检查15分与诊断疾病相关的常见体征记录不详细扣3分；遗漏一般检查一项扣0.5分，遗漏一个系统检查生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。各系统循序检查、内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查。扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分、缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，无序检查扣2分，该做肛肠、生殖器

4、检查未做的扣2分。专科情况2分按各专业的特点要求书写，要求重点突出。重点不突出扣2分，不全面扣1分。辅助检查3分必要的各种检查，如化验、心电图、X线、B超、CT等，并注明检查日期及医疗机构名称（在本院检查除外）。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。入院前及入院当天所做的必检项目及检查日期、医疗机构名称缺一项扣0.5分。初步诊断2分疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。初步诊断的疾病名称不规范扣2分；诊断错误扣2分，诊断不确切、不完整扣1分，

5、主次排列颠倒扣1分。医师签名5分住院医师以上职称者方可在病历中签字。执业医师以下的只可在病程记录中签字。病历中执业医师签名少一处扣1分病程记录14分1、首次病程记录：入院8小时内当班完成（危重、抢救病人随时记录），书写重点突出、内容全面，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划等。2、上级医师查房记录：首次查房的记录于患者入院48小时内完成。上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。3、日常病程记录：重点

6、显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；1、各种记录缺少一种扣3分。2、不能反应确诊的时间、疾病名称诊断依据扣2分。3、重要检查结果无记录和分析每处扣2分。4、重要治疗措施的依据和观察指标记录不具体扣2分。5、上级医师查房记录的时间和内容不符合要求扣3分。6、各项记录医师签名不清晰或未标明职称的每处扣1分。7、临床用药不合理扣1分。8、病

7、情变化记录不及时扣2分。9、格式不规范，项目不齐全，每处扣1分。病重患者至少天记录一次；病情稳定的患者至少3天一次；出院应写病程记录。4、其它记录：有创诊疗操作记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、术前记录、抢救记录和死亡情况记录、成出院记录和死亡记录。特殊记录5分