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时间:2018-07-21
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1、住院病历质量考评标准(2010)项目分数要求扣分标准住院病案首页5分按要求规范书写,内容具体、准确、不空项、文字整洁。空项或应填未填一项扣0.5分;填写内容不具体或错误一项扣0.5分;填写内容与病历不符、诊断不完整、主次排列错误一项扣1分。一般项目3分一般项目齐全,楣栏无漏项;患者住址及联系方式记录准确。缺一项或书写不规范扣0.5分。主诉2分简明扼要,不超过20个字;主要症状或体征及持续时间完整。冗长超过20个字扣1分;不完整,缺一部分1分。现病史10分发病情况,主要症状特点,伴随症状;病情发展、演变及诊疗结果与效果;与现症有关的阴性症状;发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住
2、院仍续治疗的其它疾病情况,在现病史后另起一段记录。与诊断疾病相关的常见症状记录不详细扣3分;现病史与主诉症状和时间不一致扣2分;病情发展、演变及诊疗结果与效果;发病后饮食、睡眠等情况的变化。缺一部分扣2分;无发病后饮食、睡眠等情况扣1分。其它疾病情况无记录扣1分。既往史2分既往一般健康状况及疾病史,有无传染病史,手术、外伤史、预防接种史、输血史,有药物过敏史者应详细记录,如药物皮试阳性(应用红笔注明)、药物皮疹或过敏性休克等。缺一项扣0.5分。个人史1分出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。缺一项扣0.5。婚育史2分结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情,
3、离婚或丧偶原因及时间。女病人的妊娠分娩次数,有无流产、早产、死胎、手术产等;节育措施。男病人的子女数。缺一项扣0.5分。月经史1分月经初潮年龄、周期、量、色,有无痛经史、末次月经时间或闭经年龄,白带量、色、味。缺一项扣0.5分。家族史2分父母、兄弟姐妹、子女健康状况,病故应说明年龄及原因。家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。项目不全扣0.5分,有遗传病未记扣1分。-5-体格检查15分生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。各系统循序检查、内容齐全,必要时做肛肠、生殖器检查。与诊断疾病相关的常见体征记录不详细扣3分
4、;遗漏一般检查一项扣除0.5分,遗漏一个系统检查扣3分,遗漏一般阳性体征扣3分,缺鉴别诊断的阴性体征扣3分,无序检查扣2分,该做肛肠、生殖器检查未做的扣2分。专科情况(2分)按各专业的特点要求书写,要求重点突出。重点不突出扣2分,不全面扣1分。辅助检查(3分)必要的各种检查,如化验、心电图、X线、B超、CT等,并注明检查日期及医疗机构名称(在本院检查除外)。入院时无辅助检查资料时,可写空缺。入院前及入院当天所做的必检项目及检查日期、医疗机构名称缺一项扣0.5分。初步诊断2分疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列,将
5、可能性最大的疾病排在第一项。初步诊断的疾病名称不规范扣2;诊断错误扣2分,诊断不确切、不完整扣1分,主次排列颠倒扣1分。医师签名5分住院医师或代住院医师签名者,其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔,姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认,如为打印的姓名或加盖的印章,其后需附有签名。病历中各类人员签名少一处扣1分,未用红墨水或签名不能辨认每处扣1分,无审核修改时间扣1分。病程记录14分1、首次病程记录:入院8小时内当班完成(危重、抢救病人随时记),书写重点突出、内容合面,包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)、诊疗计划等。1、各种记录缺少一种扣
6、3分。2、不能反映确诊时间、疾病名称和诊断依据扣2分。3、重要检验检查结果无记录和分析-5-2、上级医师查房记录:首次查房的记录于患者入院48小时内完成。上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见,末行右顶格记录医师的签名。3、日常病程记录:重点显示确定诊断的时间和依据,治疗用药依据和疗效的判定,病情变化情况,临床观察指标,预测可能出现的病情变化和处理方法,疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;病重患者至少2天记
7、录一次;病情稳定患者至少3天记录一次;出院当日应书写病程记录。4、其它记录:有创诊疗操作记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后记录、抢救记录和死亡情况记录、出院记录和死亡记录。每处(次)扣2分。4、重要治疗措施的依据和观察指标记录不具体扣2分。5、上级医师查房记录的时间和内容不符合要求扣3分。6、各项记录医师签名不清晰或未标明职称每处扣1分。7、临床用药不合理扣1分。8、病情变化记录不及时每处(次)扣2分。9、格式不规范,项目不齐全,每处扣1分。特殊记录(5分)1、会诊记录2、药师查房记录
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