急诊病历质量考评标准

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1、急诊病历质量考评标准病历书写项目标准分值基本要求缺欠类别缺欠内容一般项目5病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。大缺欠缺就诊日期或科别缺病人姓名缺药物过敏史小缺欠缺性别、年龄或住址主诉5病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。大缺欠缺主诉小缺欠主诉描述欠准确不能导出第一诊断用诊断代替主诉现病史20必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突

2、出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断资料。大缺欠缺现病史小缺欠现病史描述与主诉不相关主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程用语欠妥或病史记录不全缺重要的鉴别诊断资料既往史或其它病史5记录重要的或与本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、家族史大缺欠缺既往史小缺欠既往史或其他病史记录有重要欠缺病历书写项目标准分值基本要求缺欠类别缺欠内容查体20先写一般状况，如：神志、精神状态，是否合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性

3、体征，所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述。大缺欠缺查体记录小缺欠查体记录不准确或有遗漏阳性体征未按要求进行描述处理201.记录所开各种化验及影像学检查项目；2.记录所采取的各种治疗理措施：如石膏外固定、激光治疗或门诊手术；3.处方应有药物名称、总剂量及用法；4.建议休息时间和复诊时间5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上；6.记录向病人交代的重要注意事项大缺欠缺处理记录采取的治疗措施无相应记录小缺欠治疗措施记录有重要缺欠所开辅助检查缺适应指征处方与病历记录中的医嘱不一致用药不合理诊断101.明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；2.不能明确诊

4、断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；3.临床诊断的书写要符合规范，写全名称。大缺欠缺初步诊断小缺欠初步诊断书写名称不全医师签名10要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具有执业资格。大缺欠缺医师签名小缺欠有医师签名，但无法辨认或未签全名病历书写5用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。大缺欠有重要字、段的涂改小缺欠字迹潦草无法辨认