最新病历质量考评细则

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1、病历质量考评细则说明一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。四、每份病历基础分数=90分-无关项目分数。五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病历基础分×100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录

2、，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书及其他细则中要求的款项。七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点1、病历书写应当使用中文医学术语，1、有涂、刮、粘通用的外文缩写和无正式中文译名扣1分；的症状、体征、疾病等可以使用外2、不符合要求一文。3、修改不及时、一、基本4分2、字迹清晰、无错别字、自造字、严名不能辨认一要求禁涂改，书写错别字时用双划线0.5分；（斜划线）在错字上，在上面加以4、应标注楣栏及纠正，不得采

3、用涂、刮、粘、贴、一项扣0.5分擦等方法去除原来的字迹。3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水。用红墨水在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见。4、上级医师要在72小时以内审阅病历，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。5、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。6、所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。7、同一医疗机构须统一打印病历纸张、字体、字号及排版格式。河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点1、住院病案首页（西医）应当1、病案首页未填按照《卫生部关于修订

4、住院规定的首页填病案首页的通知》（卫医政2、患者基本信息发〔2011〕84号）的规定书分/项。写，中医、中西医结合病历3、门（急）诊诊首页使用国家中医药管理局分。统一标准。所有栏目必填并4、门（急）诊诊符合“住院病案首页填写说扣0.2分/项。明”。5、入院诊断未填2、填写项目齐全准确，字迹清6、出院诊断未填楚，严禁涂改。7、缺ICD编码扣3、法定传染病必须在病历中注8、出院诊断填写明疫情报告情况。分/项。二、病案首页5分9、院内感染栏未10、有病理诊断报分。11、病理诊断填写分/项。12、药物过敏栏空扣0.5分/项。13、手术操作栏未14、手术操作名称

5、扣0.5分/项。15、缺各级医生签16、缺住院费用扣17、除以上单列填写或有缺陷外）扣0.2分/河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用一般项目1分蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。主诉：书写简明扼要。体现症主诉2分状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词。现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起

6、病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变现病史3分三、入院情况）；伴随症状（发生的时机、记录特点与主要症状的关系及有鉴别意（15义的阴性症状）；诊治经过（患病分）后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。既往史：内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，要求完整无缺。个人史：与本病有关经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。.婚育史、月经史：婚姻状况、相关病史1.5分结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记

7、录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。河南省二、三级综合医院病历质量考评细则评价项目分值评价要点体格检查：按照身体各个系统和器官顺序书写。体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果，描述要准确。体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头体格检查3分部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。专科情况：各

8、专科可根据需要记录专科特殊情况，检查要突出重专科情况1分点。如无专科需要，可以不写专科三、入院