住院病历质量评估与标准

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1、住院病历质量评估与标准宁波市第一医院病历的重要性为医疗、科研、教学提供信息资料。为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。病历书写要求文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。住院病历的评估与标准一、病历首页：总分2分要求：各项目填写完整、正确、规范扣

2、分：有一处不齐要求扣分0.5分（身份证、单位地址、家庭住址、电话及邮编）药敏不填扣1分。出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期二、入院记录总分33分必须在入院后24小时之内完成共分八项：一般项目（1分）主诉（2分）现病史（12分）既往史（3分）个人史（2分）家族史（1分）体格检查（9分）诊断（3分）（一）一般项目1分要求：项目齐全、填写正确扣分：姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写扣1分其他项目缺写、错写扣0.5分（二）主诉总分2分要求：指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录不超过20个字扣分

3、：如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分无近况描述扣0.5分时间不准确扣0.5分（三）现病史总分12分要求起病时间与诱因（1分）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述（5分）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）疾病发展情况、入院前诊治经过（3分）一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分）与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（1.5分）扣分：时间不准、无诱因各扣1分部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确各扣1分疾病发展未描述扣1.5分入院前曾就诊，如诊断无记录扣0.5

4、分，治疗未具体记录扣1分，确实未诊治不扣分同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1分提示：要求逻辑简练、原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖尿病等）（四）既往史总分3分要求：既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分）手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分）药物过敏史必问扣分：重要脏器疾病史不具体扣0.5-1.0分，每缺一项扣0.5分药物过敏史缺扣2分，与首页不一致扣1分手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分（五）个人史2分要求：个人史1分婚育史：婚姻、月经、生育

5、史1分个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史扣分：婚育史不全扣0.5分月经史应记录方法：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）（六）家族史1分少二系三代成员扣0.5分家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分父母必问，如未描述扣0.5分（“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不详”酌情扣0.5分）（七）体格检查9分要求：项目填写完整、正确（2分）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分）专科检查情况全面正确（4分）扣分：头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分

6、体表、腹部肿块缺图示扣0.5分疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结，缺或不明确扣1分专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分提示：消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛门指检（八）诊断3分要求辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）初步诊断合理、主次分明（1分）有医师签名并注明日期（1分）有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位（医院）、结果扣分：以症状、体征待查代替诊断扣2分有两个以上诊断主次

7、不分或缺如扣0.5-1分非执业医师书写入院记录及修正签名的超扣10分提示：如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断必须要有执业医师签名，不允许冒签三、病程记录总分50分首次病程录（5分）上级医师查房记录（6分）日常病程记录（16分）诊疗知情同意书（19分）出院记录或死亡记录（4分）（一）首次病程录总分5分总共分为：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划要求：在病人入院后8小时之内完成（1分）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出、逻辑性强（1分）诊断依据、鉴别诊断合理（1分）诊断、诊疗计划具体明确（2分

8、）扣分：如书写内容与入院记录有严重不一致者扣2分非执业医师书写，此项不给分扣5分单纯性外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊断诊疗计划不全或不具体扣1分提示：必须执业医师书写表明具体时间到时、分诊疗计划要具体，“择期手术”,“抗炎”均不规范（二）上级医生查房总分6分要求：主管医生对新病人、危重、疑难、抢救病人及时查房（2分）主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成（1分）每周必须有一次副高以