住院病历质量评定标准

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1、关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书,在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施,人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量,我院已建立了住院病历的三级质量监控体系,对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院院委会研究通过，特做如下决定：1、第一级质控由责

2、任床位医师完成，第二级质控由科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。2、各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质控办公室，由三级质控小组实施三级质控。评审标准依照《攸县第三人民医院住院病历质量评分标准》，评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。3、完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚。4、本办法自发文之日起执行攸县第三人民医院攸县第三人民医院（2015实行版）住

3、院病历质量评分标准（总分100分）项目要求　　　标准分扣分标准　　归档首页普通病历1周归档，有病历诊断的2周归档首页空白首页有项必填出院诊断填写错误血型填写错误血型漏填　　　　5　　　推迟归档扣5分单项否决（丙级病历）扣30分漏填一项扣2.0分单项否决（乙级病历）扣15分单项否决（乙级病历）扣15分扣2分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断　　　　　　　　　症状不用诊断名词　　　8冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料

4、反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史15与主诉不紧密结合扣3分；没有必要的鉴别诊断资料扣2分；不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分；现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分；缺一项扣2分，记录过简每项扣1分　　　　　　入院记录体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查　　10缺一项扣1分缺一项扣1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的

5、阳性体征扣3分病程记录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和拟诊讨论，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病例有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定20　无首次病程记录单项否决（丙级病历）扣30分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分；遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和拟诊讨论、鉴别诊断（不合理）以及初步诊疗计划各扣2分；未按规定书写上级查房记录的扣4分；疑难危重病例

6、无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分；不按规定和要求书写病誌，缺记一次扣1分；手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记录3天每缺一次扣1分（扣至10分为止）；无病情阶段小结扣2分；　　　　治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分；　　重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属扣3分；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明扣3分；　病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少1次，时间具体到小时、分钟）单项否决乙级扣15分；抢救记录无标题　单项否决乙级扣15分；输血病人无输血记录　扣2分；自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理

7、人或授权委托人签字单项否决乙级扣15分　；　未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期扣5分上级医师查房记录无本人审阅及签名扣3分，上级医师查房无签名扣10分（中度缺陷）因病历书写错误引发医疗事故因单项否决丙级扣30分因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决乙级扣15分违规涂改病历单项否决乙级扣15分篡改、伪造病历单项否决丙级扣30分病历中有错别字每处扣1分病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认扣3分/项辅助检查在24小时未回报扣10分（中度缺陷），辅助检查回报错误扣15分，输血前血输血四项缺其中之一的扣10分（中度缺陷）C

8、/D型病历缺有分析的鉴别诊断扣10分（中度缺陷）手术方面记录按手术记录要求书写手术无术前小结扣5分无术后麻醉医生查看病人记