住院病历质量检查评定

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1、2010年04月•此次随机抽取2008年02月住院病历共20份,其中手术病历14份，非手术病历6份。发现问题如下:1•两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。2.一份病历主诉超过20字，扣2分。3.一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。4.一份病历术前小结未完善，扣5分，余未发现异常。此20份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历5份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下：1.认真学习病历书写规范的各项要求。2.督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。3.积极书写完善各项术前检查,不得遗漏。4.对于责

2、任医师督促整改，不定期检查。2010年05月.此次随机抽取2008年03月住院病历共25份,其中手术病历17份，非手术病历8份。发现问题如下:1.一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。2.一份病历未能在24小时完成，扣4分。3.一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4.两份病历护理记录不完整，各扣2分，5.一份病历病史叙述混乱，颠倒，层次不清，扣3分。余未发现异常。此25份病历中无缺陷病历19份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下：1.各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，

3、不得缺项，漏项。2.督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。3.病历书写应在24小时内完成2010年06月.此次随机抽取2008年04月住院病历共30份,其中手术病历20份，非手术病历10份。发现问题如下：1.两份病历报告单粘帖不整洁，各扣2分。2•一份病历无会诊记录，扣3分。1.两份病历上级医师未签名，各扣1分。4.一份病历未及时整理术后医嘱，扣0.5分，5•—份病历术后记录不完整，扣1分。余未发现异常。此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历7份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下：1.住院

4、医师需及时认真整理病历。上级医师需及时审查病历并用红笔签字。3.积极书写完善术后记录，不得遗漏。4.对于责任医师督促整改，不定期检查。2010年01月.此次随机抽取2008年05月住院病历共18份,其中手术病历13份，非手术病历5份。发现问题如下:1.一份病历护理单无药物过敏实验记录，扣2分。2.一份病历诊断主次颠倒，扣2分。3.一份病历一般情况检查漏一项，扣0.1分。余未发现异常。此18份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下；1.护理人员需及时填写各项结果。2.各级医师对于

5、病情应诊断明确，由主到次，依据充分。3.积极书写完善病历记录，不得遗漏。4.对于责任医师督促整改，不定期检查。2010年02月.此次随机抽取2008年06月住院病历共28份,其中手术病历16份，非手术病历12份。发现问题如下:1.一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。2.一份病历无交接班记录，扣3分。3.一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。无门诊病历，扣3分。4.两份病历护理记录不完整，各扣2分,5.一份病历无术后三级查房，扣4分。余未发现异常。此28份病历中无缺陷病历22份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲

6、级病历。整改措施如下：4.各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。1.督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。1.严格遵守三级查房制度。2010年03月.此次随机抽取2008年07月住院病历共20份,其中手术病历13份，非手术病历7份。发现问题如下:1.一份病历书写术前讨论未签名，扣1分。2.一份病历术前记录漏记一次，扣1分。3.一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。余未发现异常。此20份病历中无缺陷病历17份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下；1.护理人员需及时

7、填写各项结果。2.上级医师应及时审查病历并签名O3.积极书写完善病历记录，不得遗漏。4.对于责任医师督促整改，不定期检查。必要时予以经济处罚。2010年07月.此次随机抽取2008年08月住院病历共24份,其中手术病历14份，非手术病历10份。发现问题如下:1•一份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。1.一份病历主诉超过20字，扣2分。1.一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。3.一份病历无病情阶段小结，扣2分，余未发现异常。此24份病历中无缺陷病历20份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均＜15分，故均为甲级病历。整改措施如下：1

8、.认真学习病历书写规范的各项要求。2.督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。3.对于住院时间一个月以上应有阶段小结，不得遗漏。1.对于责任医师督促整改，不定期检查。2010年08月.此次随机抽取2008年09月住院病历共25份,其中手术病历18