住院病历质量检查要点

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1、住院病历质量评估要点一、病案首页【评估重点及要求】☆各项书写内容按时限完成。☆内容及项口完整，书写格式规范。要求：1、医疗信息填写应完整、准确2、传染病及时上报3、血型书写准确4、主要诊断选择应按ICD-10要求选择、书写5、科主任、主(副主)任或病房主管医师签字应及时。二、入院记录【评估重点及要求】☆按时限完成各项记录入院记录应在24小吋内完成。(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录)☆内容及项目完整，各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。1、主诉：(1)主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病

2、的木质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。(2)避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。(3)描述准确，尽量将部位写具体,时间耍明确。2、现病史：(1)现病史必须能够反映木次疾病起始、演变、诊疗过程，与主诉、体格检查、初步诊断相一致。(2)重点要突出，主线清晰。(3)内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水帐。(4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。(5)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。(1)注意搜集与鉴别诊断冇关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些冇价值的阴性症状、体征及检查。3、体

3、格检查：记录应准确，不耍遗漏标志性的阳性体征及冇鉴别意义的阴性体征。三、病程记录【评估重点及要求】☆按吋限完成各项记录☆内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语准确。(-)首次病程记录1、时限：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。2、要求：(1)首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。(2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主耍内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。(3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。(4)诊疗计划

4、要具体。(%1)H常病程记录1、时限：口常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。(1)对病危患者应当根据病情变化随吋书写病程记录，每天至少1次，记录吋间应当具休到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。(2)抢救记录应于抢救结束后及吋完成，特殊情况于抢救后6小吋内完成。(3)交接班记录于交接班24小吋内完成。(4)阶段小结：患者住院一个刀应写阶段小结，交接班记录可以替代阶段小结。(5)会诊记录按急、平、

5、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。2、要求:(1)由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。(3)病情变化时应及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果。(4)对重要的治疗应做详细记录。(5)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。(6)辅助检查异常(正常)结果的分析及处理措施。(7)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。(8)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死广原因、抢救治疗经过。(9)出院前一天的病程记录，内容包括患者病

6、情变化及上级医师是否同意出院的意见。(%1)上级医师查房：1、时限：(1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完。(2)主治医师口常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。(3)主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次H应有上级医师查房记录。2、要求：(1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史冇无补充，体征冇无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。(2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应冇教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。(3)疑难或危

7、重病例应有科主任或主(副主)任医师的查房记录，要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。(%1)手术相关记录【评估重点及要求】1、吋限：(1)术前有小结。(2)屮等以上手术冇术前讨论记录。(1)术前一天应有病程记录。（4）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。（5）手术记录在术后24小吋内完成。（6）术后当天有病程记录。（7）术后连续三天内冇上级医师查房记录。（8）术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的杳房记录。（9）术后须冇麻醉师查看病人记录。2、要求：（1）手术记录层次清楚，注

8、意解剖结构。（2）新开展的手术及大型手术须由科主任或受权的上级医师签名确认。（3）手术记录应当由手术者书写，特殊情况卜•由第一助手书写时，应有手术者签名。（五）知情同意书：【评估重点及要求】1、在进行特殊检查、治疗、各类手术（操作）前