住院病历质量检查表

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1、XX医院住院病历质量检查表项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分、病案首页10准确填写首页各项，不能空项。首页医疗信息未填写乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院途径未填写1实际住院天数未填写0.5出院诊断未填写1出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院诊断与出院小结诊断不符合0.5入院病情未填写1损伤中毒的外部原因未填写或填写错误1手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷1有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白

2、或填写错误1血型未填写或书写错误1离院方式未填写1除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷1科室病历号住院医师主治医师科主任—**、入院记录201.要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名视为缺住记录）丙级未在患者入院24h内完成入院记录122.一般情况填写齐全患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全13.主诉体现症状+（部位）+时间，能导岀第一诊断缺主诉5主诉描述有缺陷24•现病史必须与

3、主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。现病史与主诉不符合2现病史发病诱因描述不清2主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清2缺伴随症状2发病后诊治情况及结果记述不清楚2缺睡眠和饮食等一般情况的变化2缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料25.既往史、（内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）个人史、月经史、婚育史、家族史齐全缺既往

4、史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2缺婚育史、月经史或记录有缺陷2缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷26.体格检查项目齐全，要求全面、系统重点突出的记录体格检查遗漏主要阳性体征2体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷2表格病历体格检查记录有漏项27.需要专科检查的病历有需写专科情况的病历缺专科情况5专科情况。（具体按照各专业质控要求。）专科情况记录有缺陷28.辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查

5、，应当写明该机构名称及检查号无辅助检查记录2辅助检查记录有缺陷19.初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断缺初步诊断5初步诊断有缺陷210.书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期.缺住院医师签名、主治医师签名及缺确诊日期2—、病程记录40（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论首次病程未在患者入院8小时内完成乙级首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（

6、药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）5（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等。（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习未在48小时内由主治医师签名确认诊疗方案2病程记录中重要的治疗措施未记录2病情变化或检查结果异常时没有记录及分析、判断处理及结果2医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录

7、。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况2缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天，对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录。5(3)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。患者入院48小时内无主治医师查房记录乙级首次主治医师查房记录未记录上级医师补充的病史和体征2首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断

8、的分析及诊疗计划10(4)主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。未按规定记录病程或记录有缺陷5(5)科主任或具有副主任入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录乙级医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72内完