住院病历质量评价

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1、住院病历质量评价标准(试行)病历首页10分※※入院记录30分出院记录或死亡记录及死亡讨论记录病程记录35分辅助检查及报告单5分诊疗知情同意10分书写基本要求及医嘱10分病历首页10分检查要求:1、各项目填写完整、正确2、疾病诊断名称及手术名称规范3、诊断正确(诊断符合率)①入院与出院诊断符合②术前与术后诊断符合③临床与病理诊断符合评价标准:1、漏项或填写不符要求扣0.5分／处(住址未详细到门牌号或村、缺身份证号码，扣1分)2、名称不规范每处扣1分3、诊断一处不符合扣1分①入院与出院诊断符合(查入院记录)②术前与术后诊断符合(查手术记录)③临床与病理诊断符合(查检查报告单或手术记录及病理报

2、告单)入院记录30分一般项目1分主诉3分现病史10分既往史3分个人史及婚育史2分家族史1分体格检查6分辅助检查1分诊断3分一般项目(1分)检查要求：一般项目齐全、填写正确评价标准：1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分；2、其它项目有缺或错写扣0.5分主诉（3分）检查要求l、主要症状或／和体征明确(2分)2、发生时间确切(1分)评价标准1、症状描述不当或不能导出第一诊断，扣1分2、时间用量词并与现病史相符，不符合扣1分3、主诉过繁，超过20个字扣1分现病史（10分）检查要求1、起病时间与诱因(1分)2、主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等(2分)3、病情

3、变化及疾病发展情况(2分)4、伴随症状：时间、特点与演变(2分)5、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征(1分)6、入院前诊治经过(1分)7、一般情况(饮食、大小便、精神、睡眠等)(1分)8、与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病评价标准：1—7、按检查要求缺项扣相应分值，项目描述缺陷扣0.5分/处8、两个以上未愈疾病分段或综合记录，未记录扣1－2分9、与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包括在内，否则扣2分10、现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣0.5－1分既往史3分检查要求1、既往一般健康情况、重要的疾病史(1分)2、预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史(1分)3、药物过敏史(1分)评

4、价标准1、每缺一项扣0.5分2、缺药物过敏史扣1分；过敏药物及输血反应末交待清楚扣0.5分家族史1分检查要求l、与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况评价标准1、如遗传疾病，询问少于三代家庭成员，扣0.5分2、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分体格检查6分检查要求1、各系统检查项目完整，正确(3分)2、专科检查情况全面、正确(2分)(专科情况：记录本次住院诊断专科疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征)3、与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分(1分)评价标准l、缺大项扣2分、小项扣1分；顺序颠倒、记录不规范、当用词不当扣0.5分／处

5、；不客观、不真实扣2分。2、专科情况描述特点不突出、缺专科情况记录扣2分，不规范扣1分3、缺与该病症鉴别诊断有关的体检项目扣0.5－1分辅助检查1分检查要求与诊断相关检查结果及日期(包括入院后24小时内完成项目)评价标准无标题内容扣1分、检查缺项扣0.5分诊断3分检查要求1、初步诊断完整、规范(2分)“待查”需列出可能性诊断：诊断在病历中要有反应2、医师签名并注明日期(1分)评价标准l、初步诊断不完整扣1分；病名缩写或简写、不规范扣1分；入院诊断、修正诊断概念不清楚扣1分；以症状、体征待查代替诊断，扣2分2、无医师签名或日期各扣0.5分个人史及婚育史2分检查要求l、个人史(1分)2、婚育

6、史：婚姻、月经、生育史(1分)评价标准1、习惯及嗜好(具体)、职业环境、地方病接触史及冶游史，缺一处扣0.5分2、月经记录内容不规范扣0.5分出院记录或死亡记录及死亡讨论记录5分检查要求出院记录：l、内容规范：诊疗经过、出院时情况、出院医嘱等(4分)2、患者出院前完成(1分)l、死亡记录内容规范：病情演变、抢救经过、死亡时间(具体到分钟)、死亡分析、参加人员及职称(2分)2、死亡讨论记录符合规范，死因分析正确(3分评价标准1、记录缺项每项扣1分，不规范每项扣0.5分2、未按时完成扣1分1、缺项扣1分；内容缺陷每处扣1分2、未讨论死因扣1分；诊断不正确扣0.5分；未讨论经验教训扣1分；未

7、按时完成扣0.5分※死亡病历缺死亡前的抢救记录※缺出院记录或死亡记录病程记录35分首次病程记录8分日常病程及其他记录12分上级医师查房10分检查、治疗合理5分首次病程记录8分检查要求l、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强(1分)2、诊断依据充分(2分)3、鉴别诊断合理(2分)4、诊疗计划具体并有针对性(1分)5、辅助检查项目选择符合原则(1分)6、住院医师或以上医生书写(1分)7、入院8小时内完成(1分)评价标准每一项不