住院病历质量评价表(最新版)

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1、住院病历质量评价表（试行）病区床号：患者姓名：住院号：（副）主任医师：主治医师：住院医师:得分：（总分100分）等级：□甲□乙□丙（甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分）扣分项目分值与检查要求扣分标准扣分分值及理由医疗信息未填写2/项病案医疗信息填写不准确2/项首页各项目填写完整、正确、规范医疗信息未填写或填写不准确三项以上（含三项）单项否决11（乙）5诊断填写错误单项否决11（乙）手术（操作）应填写而未填写或填写错误单项否决11（乙）入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执无入院记录（

2、包括套用模板，实际未完成）单项否决26（丙）入院业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、入院记录未在患者入院后24小时内完成（包括自行单项否决26（丙）记录现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交）科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等非执业医师书写入院记录单项否决26（丙）一般一般项目填写齐全、准确缺项或填写不规范、不准确1/项项目11.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断2主诉与现病史内容不符单项否决11（

3、乙）2.主诉与现病史相符主诉主诉与现病史时间不符23主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发3.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断2现有症状的名称代替主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写2起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不1.起病时间与诱因1准确2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项伴随病情，症状与体征描述现病史3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征174.疾病发展情况，入院前诊治经

4、过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）缺一般情况描述1/项6.经本院“急诊”入住，应有急诊诊疗重要内容简诊疗经过缺或描述不准确、过于简单，如写“具体不2述详”等7.现病史重点突出、层次分明现病史重点不突出，叙述混乱，层次不清21.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项既往史系统等重要的疾病史32.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一

5、致11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方个人史病接触史及冶游史个人史描述有遗漏1/项12.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员1家族史类似本病病史1家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况；2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况1/项描述不准确或记录错误头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1.项目齐全，填写完整、正确1/项心界未用图表示；肝脾大未用图示体格2.与主诉现

6、病史相关查体项目有重点描述，且与鉴与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需2/项检查别诊断有关的体检项目充分鉴别者未查相关区域淋巴结5缺专科体检单项否决26（丙）3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面、不准确；应有的鉴别诊断体征未记2/项或记录不全辅助与本次入院诊断与鉴别诊断有关的重要检查结果未记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检单项否决11（乙）检查记录查日期、外院检查注明医院名称、检查号1有辅助检查写暂缺1/项缺入院诊断单项否决26（丙）诊断不规范、不完整（含病理等临床分型、分期）

7、;21.入院诊断疾病名称规范、主次排列有序，应按次仅以症状或体征代替诊断要、并发、伴随疾病顺序书写；不得臆造疾病名称缺其他诊断2/项诊断（应使用ICD-10疾病编码名称）诊断依据不足2/项3主次诊断排序不正确1/项诊断名称书写不一致2缺医师签名（手写签名为准，代签名以缺签名记）2/项2.有医师签名签名潦草，无法识别1/项1扣分项目分值与检查要求扣分标准扣分分值及理由1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决26（丙）小时内完成照搬入院病史、体检及辅助检

8、查，未归纳提炼单项否决11（乙）起病急缓、病程进展未叙述22.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，应写出阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征未叙述2本病例特点，要求重点突出，逻辑性强首次病与本病相关的个人史、既往史及家族史未叙述2程记录相关的辅助检查未叙述253.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思诊断不全、无诊断依据、无分析讨论、无鉴别诊断、考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗4分析讨论不够、无本病例特点中的难点进行分析讨论诊疗计划用套