住院病历质量检查标准

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1、医院名称:疾病名称:住院病案（终末）书写质量检查表病案号:科别：病区：患者姓名:病案选择形式：自选死亡单病种检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病案首页（10分）医疗信息未填写（指空白首页）否决项传染病漏报否决项血型或HBsAg、HCV-Ab.HIV-Ab书写错误否决项主要诊断选择错误3无科主任、主（副主）任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项入院记录（20分）无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）否决项入院记录未在24小时内完成否决项无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史

2、描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史/家族史/个人史1/项无体格检查4体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无辅助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无入院初步诊断、确定诊断或入院初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病程记录（50分）首次病程未在患者入院后8小时内完成否决项首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者否决项患者入院48小时内无主治医师首次查房记

3、录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录否决项医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录否决项24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录否决项对危重症者不按规定时间记录病程否决项疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录否决项抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见否决项无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字否决项中等以上手术无术前讨论记录否决项无手术、麻醉知情同意书否决项新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认否决项无麻醉记录否决项手术记录未在术后24小时内完成否决项无手术记

4、录否决项植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中否决项无死亡抢救记录否决项抢救记录未在抢救后6小时内完成否决项缺死者家属同意尸检的意见及签字记录否决项对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3治疗或检查不当3病情变化时无分析、判断、处理及结果3检查结果异常无分析、判断、处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由病程记录（50分）未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白

5、）2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字或无医师记录说明5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后3天内无上级医师或术者查房记录3术后3天内无连续病程记录3缺出院前一天病程记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录（10分）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录否决项无死亡讨论记录否决项产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符否决项出院记录无主要诊疗经过的内容4无治疗效果及病情转归

6、内容2无出院医嘱或出院医嘱内容不全2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡原因2缺护理纪录否决项住院病案（终末）书写质量检查表检查项目缺陷内容减分标准实得分减分理由辅助检查及医嘱书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告否决项（5分）医嘱（护理级别）与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2病历中摹仿或替他人签名否决项书写基本要求缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整否决项涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病案无书写者的手工签名否决项（5分

7、）病案不整洁（严重污迹、页面破损）2字迹潦草、不易辨认3未按规定使用蓝黑墨水书写2书写不规范1/项合计得分说明：每份终末病案总分低于80分，为不合格病案。