2016医疗质控细则（附件1-3）大病区规章制度考核表

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1、（附件1-3）2016年月大临床科规章制度考核表考核时间年月日考核人总分考核内容考核内容与方法分值得分核心制度现场抽一人进行提问或测试核心制度掌握情况，90≤得分＜95扣5分，85≤得分＜90扣10分，得分＜85扣15分；15交接班制度1、应对新入院、手术及危重病人等进行书面交接，每缺一次扣5分；2、项目填写完整，有交接双方签名，每缺一处扣1分，（查交接班本）10查房制度住院医师每天早晚查房2次，主治医师每天至少1次，副主任以上医师每周至少2次，每缺一次扣2分，（询问病人或查病历）10病情评估制度评估及时、内容完整、结论准确；重点是入院、病情变化和出院时评估；1次未评估扣10分1

2、0手术风险评估制度及时对手术患者进行风险评估，并督促麻醉医师、巡回护士完成；1次未评估扣10分15危急值报告制度及时登记处理危急值情况，1例未登记扣5分，1例未处理扣15分，登记本项目填写不全扣2分/处15不良事件报告制度科室登记后未向职能科室上报，按漏报处理。科室上报职能科室后未进行登记，按漏登处理扣1分/例。5医患沟通制度重点是床旁首次、住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前、术中术式变化时的沟通，1次未沟通扣10分101、出院随访率≥90%，每降低10%扣5分；2、发现问题未及时处理扣10分/项（查随访登记本）10会诊制度会诊本漏登记扣2分/次，登记项目缺项

3、扣1分/处51、常规会诊应在48小时内完成，每延误12小时扣5分2、急危重症会诊应在10分钟内到位，延误者，每次扣15分15病例讨论制度1、疑难危重病例应组织讨论并记录；1次≥月，未讨论扣10分2、重大疑难手术病例术前应组织讨论并记录，1例未讨论扣10分3、死亡病例应在1周内组织讨论并记录，1例未讨论扣10分30危重患者抢救制度1、抢救危重患者，严格执行抢救规程和预案，未执行规程扣10分/次；2、抢救时，及时向患者家属告知病危并签字，未签字扣15分/次15用血审核制度1、输血指征准确，选择种类适宜，1例不当扣5分；2、相关表格、申请登记齐全，漏项扣2分/处；审批不规范扣10分/次

4、10手术分级管理制度1、严格按照手术医师级别开展实施各类手术，越级手术扣10分/次；2、特殊手术须报医务科备案审批，未审批扣10分/次10分级护理制度严格按照病情确定并及时调整护理级别，护理级别与病情不符扣2分/次5新技术准入制度新技术新项目有申请、操作规范、审批和登记；违规扣10分/次。10