2011.02病区医疗质控实施细则

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1、修订说明：根据等级医院评审的标准，我院在原有的医疗质控实施细则基础上做了一些修改，把病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“危急值”认知和处置，辅助检查申请单，非计划再次手术，辅助检查结果反馈，药比，临方制剂，纳入了质控实施细则中，并根据内外科的不同，分内科版与外科版的不同检查标准，最终形成如下细则：温州市中医院病区医疗质控实施细则（2011版）1、病区医疗质控内容：在床病历质量、归档病历质量，病案二级质控，技术准入制度，科室二级质控，业务学习，病历讨论，三级医师查房质量，交接班质量，会诊制度

2、、手术相关制度，非计划再次手术，抢救制度，随访制度，请示报告制度，转诊制度，首诊负责制度，护送制度，检验互认制度，临床路径，处方管理，检验“危急值”认知和处置，辅助检查申请单，辅助检查结果反馈，药比，临方制剂，感染、疫情记录及报告制度，安全医疗，单病种管理，用血管理，知情同意书，服务质量，重点病人汇报制度、出入院讨论制度。2、分值分配：具体见细则。3、检查方法：⑴病区质控由质管科协同医务科、科教科一起进行。⑵每月定期或不定期对各病区各治疗组及个人进行检查，20日前将上月检查结果呈报上级及有关部门。并在院局域网上（医务科)或医院公示栏上公布。⑶奖罚措施：病区各治疗组质控总分为100分，88-9

3、2分为基数，检查得分与本月该治疗组奖金（医师这块）挂钩，92分以上每增1分或88分以下每减1分，相应地奖或扣奖金总额2%。个人医疗质量直接与本人奖金挂钩。细则一、病案质量评价（占37分）病历书写质量30分，病历管理7分。（一）、归档住院病历部分1、病历书写要求按照卫生部2010年颁发的《中医病历书写规范》和《西医病历书写规范》2、病历评分标准按照《浙江省中医医院住院病历书写检查标准（2010版）》及《温州市病历质控中心中医病历病历检查标准（2009版）》。（本院质管科制定的《中医（西医）病历书写质量评价标准》。）3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由各病区质控医师把关，负责在床及出院病

4、历的质控，对每份出院病历进行检查并签字，杜绝不合格病历上交。二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。每月按照《浙江省住院中医病历质量检查评分表（2010版）》对本科当月出院病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。三级质控由质

5、管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，质控人员扣10元/份。质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一。4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。5、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合

6、格病历，则扣除该医师当月所有病历奖励；另发现乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改,直至合格为止。6、病历书写质量与科室评优挂钩。作为医师晋升及评优否决指标之一。当年晋升及评优医师，病历抽查合格率必须≥90%，晋升前三年病历抽查合格率必须≥85%（从2010年开始计算）。7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5工作日内（七病区病历消毒和景山院区交通原因均顺延1日）。超过时限扣该医师5元

7、/日，治疗组扣0.2分/日。（二）、运行住院病历部分运行病历检查标准，科级质控组织每月按照《浙江省运行病历检查评分表》对本科当月运行病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴