流行病学——临床疗效和预后研究

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1、概述设计的基本内容资料收集的和分析偏倚及其控制应注意的问题临床疗效研究临床疗效和疾病预后研究1概述一基本概念二基本特征三应用范围四设计类型2临床疗效研究又称治疗试验（therapeutictrial）是以病人为研究对象，对某种药物或治疗方法是否安全和有效进行检验和评价的一种前瞻性研究。一、基本概念3对照组（干预措施）试验组（干预措施）有效无效有效无效病例总体选取样本随访随访（盲法）随机分组研究方向临床试验研究的结构示意图4是一种特殊的前瞻性研究包括实施某项预先设计好干预措施必须设立可与干预组比较的对照组不能强迫病人，而只能鼓励病

2、人接受某项新的治疗而停用任何可能干扰其疗效观察的其他治疗。二、基本特征5三、应用范围新药物、新疗法的临床疗效的评价比较几种疗法的优劣新的治疗措施的副作用或并发症的研究6四、设计类型随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）1.平行设计（paralleldesign）2.交叉设计（cross-overdesign）3.析因设计（factorialdesign）4.序贯设计（sequentialdesign）非随机对照试验（nonrandomizedcontrolledtrial）1.非随机同期对照试

3、验（norandomizedconcurrentcontrolledtrial，NRCT）2.历史性对照试验（historicalcontrolledtrial）7设计基本内容一设计的基本要素二设计的基本原则8一、设计的基本要素研究因素受试对象实验效应9（一）研究因素研究因素叫实验因素，是根据研究目的施加给研究对象的各种干预措施，包括物理因素、化学因素和生物因素。如某种药物、某种手术方法等。治疗性试验所应用的药物或措施，首先要有科学的证据，要有临床前期的观察，证明其有效性和安全性，同时具有一定的创新性。如果没有这些最基本的科学依

4、据，任何药物或措施是不容许用作临床治疗性试验的，因为临床治疗性试验的对象是病人，务必遵循赫尔辛基宣言的规范原则。10确定研究因素时应注意的问题明确处理因素，控制非处理因素确定处理因素的数量与水平处理因素必须标准化、具体化11（二）确定研究对象选择研究对象的原则根据研究目的，制订明确的诊断标准规定入选标准和排除标准。(代表性)被选择的对象应能从研究中受益尽可能获得最大疗效已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象依从性好的研究对象121.影响样本大小的主要因素：（1）研究人群中研究事件的发生率或均数；（2）α水平；（3）把握度（１－

5、β）；（4）单侧或双侧检验。（四）样本含量的估计132.样本大小的计算：分类变量样本量（研究事件发生率）例：用甲，乙两种药物对糖尿病患者进行疗效研究，已知甲药的有效率为70%，如果乙药的有效率达到90%才有推广价值，设α=0.05，β=0.10，问每组至少需要多少病例？14连续变量样本量（均数）σ:标准差d:两组连续变量均值之差例：试验孕妇服用维生素D是否可提高新生儿血钙浓度。已知对照组新生儿的平均血钙浓度为9.0mg/dl,标准差1.8mg/dl,如果孕妇服用维生素D后新生儿的平均血钙浓度增至9.5mg/dl即为有效，设α=0

6、.05，β=0.10，问每组至少需要多少孕妇？15（三）试验效应干预措施作用于受试对象后产生的各种反应。效应的大小是通过具体指标反映出来的，通过指标分析便可对干预措施所产生的效果做出客观的评价，所以在设计时应重视选择指标的问题。16观察指标的选择客观性试验指标可分为客观指标和主观指标两种。客观指标是测量和化验的结果，一般借助仪器来获得数据，不受研究对象和研究人员主观因素的影响，比主观指标更为可靠。17灵敏度如果受试对象体内出现微小的变化，试验指标就能敏锐地反映出来，即灵敏度高，这样就能更好地显示干预措施的效应。如评价结核菌素免疫

7、疗法治疗乙型病毒性肝炎的效果时，若用琼脂扩散法测试乙肝病毒标志，其敏感性比放射免疫法要差得多，如用该法作为测量治疗反应的方法和指标，必然大大地增加假阴性率。所以测试方法的敏感度要高。18特异性特异性是指选定的指标对某一实验效应惟一有效。特异性高的指标，易于揭示事物的本质特点而不易受其他因素的干扰。例如，冠心病急性心肌梗死应用溶栓疗法，在治疗的前后，采用冠脉造影，比较分析冠脉狭窄和闭塞改善的程度，以作为疗效的测量指标。这种指标的特异度强，有助于结论的可靠性。19经济可行在考虑敏感度和特异度的基础上，应从多种方法中，选择经济及可行性

8、良好的测试方法和指标。如在评价输卵管堵塞病人复通术的效果时，为了解术后输卵管的通畅情况，可选用输卵管子宫碘油造影或腹腔镜下通美蓝。这两种方法的敏感度和特异度均较高，但前者较为经济，操作相对简便，对病人的创伤小，故应优先考虑。20注意远期效应的测定对于某些慢性病治