病历与诊断方法.2012

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1、病历与诊断方法重庆医科大学附属第一医院内科张霞病历是医务工作人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，经过分析、归纳、整理而写成。病历编写编写病历的基本要求1.内容真实，书写及时2.格式规范，项目完整3.表述准确,用词恰当4.字迹工整，签名清晰5.审阅严格，修改规范6.法律意识，尊重权利病历的种类、格式与内容住院病历完整正规的病历,要求在病人入院后24小时内完成，由实习医师、住院医师书写。格式与内容姓名：职业：年龄：婚姻：性别：入院日期：民族：采史日

2、期：籍贯：供史者：住址：主诉现病史即往史传染病史、预防接种史、过敏史、外伤手术史，输血史，既往健康状况系统回顾：个人史家族史体格检查T：P：R：BP：一般情况发育、面容、表情、体位、神志皮肤粘膜及淋巴结头部及器官头颅：眼：耳：鼻：口：颈部胸部胸廓肺部：视、触、叩、听心脏：视、触、叩、听腹部视、触、叩、听肛门、直肠外生殖器肌肉骨骼系统神经系统专科情况辅助检查病历摘要将病史、体检、实验室和器械检查的主要资料摘要综合。包括：病人姓名、性别、年龄、婚姻，入院日期；主诉，现病史，与现病史有关的过去史个人史和家族史；体检、实验室及其他检查的重要阳性和有鉴别诊断意义的阴性结果诊疗计划：入院诊断：

3、医师签名xxx/xx要求简明精练，一般不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。主诉：病人就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间特殊情况1.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，伴气促、浮肿2周）2.白血病复发2周，要求化疗入院3.患者如无症状，可用：体征或实验室检查的异常体检发现右上腹包块3天。发现血糖升高1月现病史是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的全过程，其内容包括：1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因2.主要症状的特

4、点：主要症状的部位、性质、持续时间及程度1）部位：中上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病；右下腹痛——阑尾炎2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧3.病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步好转，缓解或加重的因素等4.伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。5.鉴别诊断有关的阴性症状:某种病按规律常出现

5、的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊为何病，治疗药物的剂量与效果7.病后一般情况：食欲、大小便、精神、体力、体重、睡眠等1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何2.传染病史3.预防接种史：接种的时间及反应既往史4.药物及其他过敏史：5.外伤手术史及输血史6.系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌与代谢系统：肌肉骨骼系统：神经系统：精神状态：1.社会经历：出身、居住地：在各地居

6、住的时间，在疫区生活的情况2.生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒等）常用药品、是否使用麻醉药品与毒品及其用量和年限3.职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射物质接触史个人史6.月经及生育史：记录方式5.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况行经天数月经周期末次月经时间或绝经年龄妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产、早产等初潮年龄4.性生活史：有否不洁性交史，婚外性行为家族史询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，特别要询问是否患同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对死亡的直系亲属要问死因及年龄门诊病历1.病历封面护士在分诊逐填写姓名、性别、年令、工作单位、

7、住址、过敏史2.就诊年、月、曰3.就诊主诉、现病史、既往史4.与诊断本病有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征5.记录检查项目及结果、用药剂量、复诊要求等6.门诊初步诊断7.急诊病人就诊时,应记录就诊的时刻,还必须记录BP、P、R、T、意识状态,抢救经过.如抢救无效死亡者记录死亡时间、死亡诊断、死亡原因入院录住院病历的简要形式.要求在24小时内完成.由高年资住院医师书写疾病诊断步骤和临床思维方法实践—认识—再实践—再认识一、诊断步骤（一）调查了解搜集资料（第一实践过