诊断方法与病历书写

《诊断方法与病历书写》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、诊断方法与病历书写第一章临床诊断步骤与思维方法一、诊断步骤与临床思维方法临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性二、诊断内容与书写方式1.病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病2.病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全3.病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）4.并发症：房颤5.伴发病：肠蛔虫在发病机制上与主病密切相关的疾病与主病无关但同时存在的疾病特殊诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发

2、热待查（诊）FOU腹泻待查（诊）黄疸待查（诊)等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。第二章病历书写医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概念病历书写的基本要求实事求是按照规定的格式，项目齐全在规定时

3、间内完成用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹病历书写的内容和格式门诊病历住院病历入院记录首次病程病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录完整病历的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史体格检查专科情况实验室及特殊检查摘要初步诊断1．2．医师签名：主诉定义：患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障

4、碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振要求：1．主诉要简明扼要，≯20字（16字）2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体

5、检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。体格检查生命体征：TPRBP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻：口：粘膜、牙、咽、扁桃体颈部：气管、甲状腺、颈静脉。胸廓：胸廓形态肺脏：视、触、叩、听诊心脏：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器：未查神经反射：生理反

6、射、病理反射专科情况：实验室检查结果三大常规重要的阳性及阴性检查结果特殊检查摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情谢谢！