诊断方法与病历书写

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1、诊断学(diagnostics)诊断方法与病历书写诊断方法与病历书写一、结合临床实践，培养对诊断的结合分析能力。熟悉症状体征及完整诊断的内容。了解诊断步骤，逐步掌握诊断过程。二、了解病历的重要意义。独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。1诊断疾病的步骤1.资料的搜集2.分析、评价、整理资料3.提出初步诊断4.验证或修正诊断2临床思维方法1.两大要素2.基本思维方法3.基本原则4.循证医学的应用5.特点和诊断失误的原因3诊断内容和格式1.诊断内容与格式2.诊断书写要求诊断步骤与思维方法诊断：将各种临床资料分析、

2、评价、整理，对所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。临床思维：收集和评价资料以及作出诊断和处理判断的推理过程。临床诊断推理：将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。诊断疾病步骤诊断疾病步骤搜集临床资料分析、综合、评价资料提出初步诊断验证或修正诊断临床经验、专家观点医学知识、循证医学诊断疾病步骤一.临床资料的搜集1.病史资料：真实、全面、系统2.体格检查：全面、有序、重点、规范和正确3.实验室检查：基本、必要应考虑①意义；②时机；③敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。问诊与体格检查是两项必须掌握的基

3、本诊断方法二、分析、综合、评价资料确定主要临床问题：所有症状、体格检查（识别阳性体征）、实验室检查和其他检查异常准确表述临床问题：关键信息，鉴别诊断实验室检查必须与临床资料结合：受检查时机和技术因素等影响。须考虑：①假阴性和假阳性；②准确性，误差大小；③稳定性，有无影响因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。诊断疾病步骤三、提出初步诊断：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一鉴别，选择可能性最大的最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断(“一元论”）。受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响。为

4、疾病必要治疗提供依据，确立和修正诊断奠定基础诊断疾病步骤四、确立及修正诊断多次证实、补充、修改，观察病情、复查项目、特殊检查，查阅文献、开展讨论诊断疾病步骤分析资料判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断临床思维方法一.两大要素及注意问题（一）临床思维的两大要素1.临床实践如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等2.科学思维对具体的临床问题比较、推理、判断的过

5、程，任何仪器都不能代替。（资料、知识、经验）（二）注意的问题：现象与本质；主要与次要；局部与整体典型与不典型：①年老体弱；②疾病晚期；③治疗干扰；④多种疾病干扰；⑤婴幼儿；⑥器官移位；⑦医生认识水平等。临床思维方法二.思维基本方法1.推理：诊断流程图2.横向列举：逐一列举，排序3.模式识别：典型描述，症状组合4.具体病例诊断：(1)解剖(2)生理(3)病理生理(4)考虑几个可能致病原因(5)考虑病情轻重，勿放过严重情况(6)提出1～2个特殊的假说(7)权衡支持与不支持的症状体征。(8)寻找特殊的症状体征组合，鉴别诊断。(9)

6、考虑诊断的最大可能性。(10)提出进一步检查及处理措施。三.诊断思维基本原则1．首先考虑常见病与多发病2．考虑当地的传染病与地方病3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现4．先考虑器质性疾病的存在和可治性疾病的诊断5．必须实事求是对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。6．以病人为整体，抓准重点、关键的临床现象，这对急诊重症病例诊断尤为重要。临床思维方法四、循证医学的应用1.核心思想：证据、经验、意愿结合。采用最好的证据，依据患者具体情况，对疾病的担心程度，治疗的期望程度选择更有效更安全的方法。2.重

7、视最佳临床证据：最高级别、最新级别临床思维方法《循证医学中心》、数据库、RCT研究、Meta分析等五.临床思维特点和诊断失误的原因一、临床思维特点对象的复杂性，时间的紧迫性，资料的不完全性，诊断的概然性及动态性。二、诊断失误的原因①病史不完整、不确切；②观察不细致或检查结果误差大；③医学知识不足，缺乏临床经验；④表现不典型，条件不具备及社会原因等临床思维方法医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术临床诊断的内容与格式(一)临床诊断（clinicaldiagnosis）的内容1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理学(功能)诊

8、断4.疾病的分型分期5.并发症诊断：在发病机理上与主病有关的病6.伴发病诊断：与主病无关而同时存在的病7.症状或体征原因待诊诊断(一)临床诊断的内容1.病因诊断病因诊断是根据致病因素所提出的诊断。外因是条件，内因是根据，同样的病因在不同的机体可以引起不同的表现。外因:外伤、感染、中毒、理化