诊断方法与病历书写

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1、诊断方法与病历书写诊断学教研室阎文泰医学全在线www.med126.com诊断步骤——三步曲调查研究收集资料询问病史体格检查辅助检查分析综合提出诊断用正确思维方法进行推理判断临床实践确立诊断根据诊疗情况修订和完善诊断收集资料时注意的问题真实性系统性全面性医学全在线www.med126.com分析综合时注意的问题（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性共性与个性不同疾病可有相同表现每一个疾病有各自的特点分析综合时注意的问题（2）透过现象看本质通过临床表现推测病理过程局部与整体局部病变可以出现全身症状全身疾病又会仅仅在某

2、一局部表现出来确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的方法诊断的内容（1）（2）（3)（4）诊断的原则“一元论”原则发病多的首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则诊断的方法直接诊断排除诊断鉴别诊断诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列为主要疾病并发病伴发病诊断的内容（3）（1）风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全心功能III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病诊断的内容（4）（1）门脉性肝硬化肝功能

3、失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4）5龋齿为什么要验证诊断？1.收集的资料不可能完美无缺；2.主、次要矛盾相互转化；3.初诊后的试验治疗；4.分析判断的错误。病历书写病历的种类门诊病历初诊病历复诊病历住院病历首次住院病历再次住院病历传统病历目前临床上常用的病历表格病历单一病种或特殊科室住院病历内容（1）住院病历病史一般项目主诉及现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般状况头颈部胸部(肺、心)腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查结果病历摘要初步诊断医师签名住院病历内容（2）病程记录首次病程记录日常病程记录病

4、人病情的变化上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录诊断治疗的变更情况住院病历内容（3）特殊记录交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施住院病历内容（4）体温单医嘱单化验检查报告单体温单体温脉搏呼吸血压大小便医嘱单长期医嘱临时医嘱医学全在线www.med126.com化验检查报告单小化验单（血、尿、粪和体液化验）大报告单（病理及器械检查报告）病历书写的重要性和注意事项病历是医疗文件法律文件科学资料注意事项按规定内容和格式书写字迹规整不得随意涂改用医学术语不用方言土语重点突

5、出条理清楚语句通顺严禁主观臆断再见医学全在线www.med126.com