诊断学之诊断方法与病历书写.ppt

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1、诊断学诊断方法与病历书写诊断方法诊断步骤诊断的原则和基础诊断的方法和内容诊断步骤三步曲第一步调查研究收集资料询问病史体格检查辅助检查收集资料举例病史男性,25岁受凉后突发寒战高热伴咳嗽咳痰胸痛体检右上肺触觉语颤增强叩诊呈浊音听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音辅助检查血化验:白细胞和中性粒细胞比值增高X线胸片:右上肺实变阴影诊断步骤三步曲第二步分析综合提出诊断用所学知识临床经验推理判断第三步临床实践确立诊断根据诊疗情况修订和完善诊断进行三步曲时应注意的问题收集资料时注意的问题分析判断时注意的问题确立诊断时应注意的问题收集资料时注意的问题真实性造成资料不真实的常见

2、原因有:①有意的,②无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)系统性对资料进行整理使之系统化全面性按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环节的遗漏分析判断时注意的问题（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性共性与个性不同疾病可有相同表现每一个疾病有各自的特点分析判断时注意的问题（2）透过现象看本质疾病症状体征化验检查改变都是现象疾病引起的病理过程才是本质要善于通过临床表现推测病理过程注意局部与整体的关系局部病变可以出现全身症状全身疾病又可仅仅表现在局部确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的基础诊断的过程诊断的方法诊断的内容诊断的原则

3、“一元论”原则发病率高的疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则诊断的基础善于发现疾病的征象症状体征化验检查的异常善于认识疾病各种疾病临床表现的特点不断积累经验培养形成职业习惯诊断的过程因症就诊问病史症状及诊疗经过体格检查发现阳性体征化验和器械检查机体内在变化初步诊断提出可能的诊断有几种疾病可能时按疾病可能性大小依次排列试验治疗及补充检查观察疗效及补充检查的结果最后确立诊断诊断的方法排他法排列出可能的疾病逐一加以排除追踪法抓住重要线索深入查证落实诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括病因诊

4、断病理解剖诊断(形态学诊断)病理生理诊断(功能诊断)有的疾病还应进一步写出分型和分期诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列主要疾病并发疾病伴发疾病诊断举例（1）（1）风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全心功能III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病诊断举例（2）（1）门脉性肝硬化肝功能失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4）5龋齿为什么要验证诊断？1.搜集的资料不可能完美无缺；2.主、次要矛盾相互转化；3.初诊后的试验治疗；4.分析判断的错误。病历书写病历的种类和格式住院病历内容书写注意事项病历的种类和格式病历的种类门诊病历初诊病

5、历复诊病历住院病历首次住院病历再次住院病历病历的格式传统病历目前临床上常用的病历表格病历单一病种或特殊科室住院病历内容住院病历病程记录首次病程记录日常病程记录特殊记录医嘱单化验检查报告单体温单住院病历病史主诉现病史相关病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般情况头颈部胸腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查仅写检查结果初步诊断医师签名首次病程记录病历摘要主诉及最主要的症状体征和实验室检查结果诊断依据及初步诊断对资料进行初步分析写出可能的诊断及诊断依据包括支持点和不支持点诊断计划和治疗措施日常病程记录病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果

6、)上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断治疗的变更情况及其理由特殊记录(1)交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施(或抢救经过和死亡诊断)特殊记录(2)疑难病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。死亡病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。特殊记录(3)术前讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式﹑手术步骤﹑

7、术中注意事项﹑预后估计﹑记录者。手术记录内容包括:时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手术医师签名。体温单医嘱单化验报告单体温单医嘱单化验检查报告单体温单体温脉搏呼吸血压大小便出入水量医嘱单长期医嘱临时医嘱检查报告单小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）病历书写的重要性和注意事项病历的重要性病历是医疗文件法律文件科学资料病历书写的注意事项要按规定内容和格式书写(P511～513)要字迹规整,不得随意涂改要用医学术语,不用方言土语要重点突出

8、、条理清楚、语句通顺、内容完整严禁主观臆断结束语询问病史和体格检查是临床医师的基