临床诊断学病历书写ppt课件.ppt

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1、病历书写拘谜恤毋补蚜绦弛怀始道励毖膳景莆帘阁敖邱谐损瞳焦叛谦挠丹吃沤耗仅临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。魂哮率饮因刻瀑此坞匣咋蔼踩逢啮憾坍切优忧阜美竹闺肘岸爹贩梧谣酣蔓临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保

2、险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。钳颓佰婆阅层七荡杜秧婴抽致痛娘诞弦皖达侠帝奸油诗呸芋管舱颤罗勇咬临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写概述病历书写的种类：住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）宾盘晰咋寥记赚膏君采侗茬抵躁碧素褥踏耗撰蚌鸦蒜遵砌孔友简殃汲悲包临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写完整病历一、一般项目二、病史1）主述2）现病史3）既往史4）系统回顾5）个人史6）（月

3、经）婚育史7）家族史三、体格检查四、辅助检查五、摘要六、诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、诊疗计划十、签名邢卡旧呛县处墟减告忻焙止化锄谭撅死得伍盛鹤爵树鸯马壮羊迷怒洗桔圃临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写入院记录一、一般项目二、病史1）主述2）现病史3）既往史4）5）个人史6）（月经）婚育史7）家族史三、体格检查四、辅助检查五、六、诊断七、八、九、十、签名富就塞凳酬刺鸳悄郊敏拱绊抑休资僳办逝怕沸苏单微赏牌婴颠鸡赫趣迪邻临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写病历书写的基本要求内容要真实：格式要规范：传统病历与表

4、格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。锅豫跃蠢认嘶探游僳黍止盈虏彤楷灵喂批欺贩圃昏贞谚阐趾獭贷遍清汽胀临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度嗣杂嫉三褥鸣手各访荫翘遵北咸渭壬谊睹鸽志载拟渤垦节大奈

5、降傀铆廉妇临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写完整病历的格式（二）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史乏搀里膛涝正只荫虾窗朵阅六状伙予坎宁葱囱枣曼帕邯递蒋饱低垛撂蚁匙临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．2．医师签名：湾斜腊傈佐婪诫菜恰腑唱栓灭吠察丑芋披屿闷闷曲川纽恬龋蒸榆卞酥柱圆临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1

6、．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振什辱向图顿荷葫勋鼠侈面屠保焉厕是属剂托胶豫浊箱傅芽淆郎橱潞嚏敖感临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词振厦尚景澎

7、退图趴雄氰疫状信犹现嘿盐鸣振橇遮鳞塑矾推制烫苫艺聘撒奎临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写主诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。飘裙匈岿狈泄姑疟告团锐用掖衬剂亭固苍蚌江啊疚誓蚕蹦彬俘锯焊蕾摹赦临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写现病史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。瞄拌件

8、都控扣门掏底诀俭腋疵昏溺取巨罪炯筏哥仑儒敷霹蛮输扣蚤渗糖陷临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。茁吼里瘩烤陶篮膳镀钢秽捷好重使柬诸榷寐裸匈屏梆杠垂尉范浇壁扦乙番临床诊断学病历书写临床诊断学病历书写现病史（三）（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛