病历书写和临床思维 ppt课件

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1、病历与诊断方法1编写病历的基本要求1.内容要真实2.格式要规范3.描述要精炼,用词要恰当4.填写要全面,字迹要清晰2病历的种类,格式与内容1.门诊病历2.住院病历3.再次住院病历3㈡住院病历.住院病历.入院记录.病程记录4会诊记录.转出、转入记录.术前小结与术后记录.手术记录.出院记录.死亡记录5病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹

2、清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。6病历书写应遵循以下基本要求：（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。7病历书写应遵循以下基本要求：（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上

3、午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。8病历书写应遵循以下基本要求：（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。9病历书写应遵循以下基本要求：（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病

4、程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。10病历书写应遵循以下基本要求：（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。11诊断步骤和临床思维诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。12诊断步骤和临床思维没有正确的诊断，就没有正确的

5、治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效要求丰富的医学知识，熟练的临床技能及正确的思维方法。正确掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。13诊断步骤和临床思维14诊断步骤和临床思维1.收集资料（datacollection）病史采集体格检查化验及辅助检查15诊断步骤和临床思维2.分析综合资料（dataprocessing）假设（hypothesis）印象（impression）----初步诊断（primarydiagnosis）16诊断步骤和临床思维3.验证或修正诊断（diagnosiscorrecting）17诊断

6、步骤和临床思维部署任何检查时还应考虑一下问题：1.哪种项目最合适？正常范围如何？2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.各种疾病中检查结果的频率分布？4.确定诊断的概率是多少？5.检查对患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。18TESTPREPARATIONPatientPreparationafastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;postureandsodiumintakemustbestri

7、ctlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;19strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.20SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthes

8、pecimenwascollectedmaybeimportant.21Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hours