病历规范书写ppt课件.ppt

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1、规范病历书写泰安市中心医院主要内容病历的作用和价值病历的时限性及其意义病历书写的规范性病历的常见错误强调床旁病历修改通过病历书写与修改提高临床思维能力什么是病历病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录是临床医师通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历的作用反映患者病情反映医疗、学术和管理水平医疗、教学和科研的基础资料重要的法律依据医疗保险付费的凭证病历医学价值医学资料的收集和保存最原始的病历价值将信息记载于一定载体

2、以保存需要收集保持的资料是法定的医学资料的传递和共享最重要的病历价值是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全医学思维的训练与养成最高端的病历价值体现思维逻辑为教学科研服务病历的法律价值病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值病历的重要意义临床实践中的一项重要工作考核临床医师实际工作能力的客观标准培养临床医师思维能力的基本方法提高临床医师业务水平的重要途径

3、高度责任感提高自身的学术水平严格管理制度建设，三级负责规范病历的基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底必须具备深刻理解病历的价值主要内容病历的作用和价值病历的时限性及其意义病历书写的规范性病历的常见错误强调床旁病历修改通过病历书写与修改提高临床思维能力严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8h入院记录：24h首次查房：48h首次主任（三级）查房72h抢救记录：抢救后6h阶段小结：住院满月当日出院记录：出院24h内死亡记录：死亡后24h死亡讨论：死亡后一周日常病程病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟

4、病重：至少2天一次病情稳定：至少3天一次慢病：至少5天一次主治医师查房记录：2次周主任医师查房记录：不少于1次、周病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）时限性的意义保证病人的及时诊治观察病人的疗效病人存在的问题，提出对策避免不必要的麻烦最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水电子打印病历格式、纸张等必须符合要求原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语最基本的医学素质主诉言简意赅、重点突出病史记录全面准确，条理清晰形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准（

5、国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-3)首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现主诉定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起病到就诊时间）目的：通过主诉指向患病的系统病程的长短：急性或慢性有无并发症主诉——内容感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等其他：消瘦、食欲不振患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发现血压高1年特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）

6、（2）白血病复发2周，要求化疗入院。左乳腺癌术后第3次化疗。主诉——要求主诉要简明扼要，一般不超过20字有明确的意向性：可指向何系统的疾病：如咳嗽、咳痰3月，咯血2天不用诊断用语，不能用病名代症状“高血压3年，……”为错误写法能反应疾病是急起、缓起如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性要用医学术语，不照搬患者的言词主诉——与现病史身患一种疾病（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应该从原病开始书写，如溃疡病消化道出血患者，主诉间歇性上腹痛10年，黑便3天。现病史应从10年前起病时描述至今。身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写本科

7、为主要就诊的疾病，应首先写起，同时又有另科疾病，目前仍有症状者以另段写在后面两种（科）疾病均为入院主要病因，则按照疾病的先后次序详尽描述主诉举例1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.反复咳嗽、咳痰20年，加重伴喘憋3天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。现病史（一）是病史中的主体部分是病人本次患病的全过程围绕主诉，系统记录患者本次疾病发生、发展、演变及诊疗经过等方面的详细情况。为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变现病史（发病情况）发病时间慢

8、性病一般以月、年计；急性