病历书写规范 ppt课件

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1、住院病历书写格式及要求金塔县中医院李永军学习内容病案首页书写格式及要求住院病历书写格式及要求入院记录书写格式及要求病程记录书写格式及要求医嘱书写要求及规范打印及要求病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3.户口住址：农村户口的要明确到乡村队

2、，城镇居民写明住址及门牌号。4.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。5.中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。6.中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。7.辨证施护：指根据临

3、床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。8.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。（1）．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。（2）．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿

4、物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（3）．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（4）．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。9.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。10.签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有

5、副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。11.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控日期：由质控医师填写。12.手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2

6、009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据<甘肃省临床各科室手术分级目录(暂行)》风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类

7、切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定(1)．0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。(2)．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到

8、拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。13.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。14.离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：(1)．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求