《病历书写规范》PPT课件

《《病历书写规范》PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历书写基本规范诊断学实验课之病历书写内容一病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。病历病历病历书写门诊病历首页病历记录化验单医学影像检查资料等。住院病案首页、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院

2、记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。门（急）诊病历住院病历病历书写基本要求—1基本要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表

3、”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。病历书写基本要求—1基本要求基本要求各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。病历书写基本要求—2基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

4、迹。病历书写基本要求—3基本要求病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。病历书写基本要求—4基本要求各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“***”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如“支扩

5、、高心”等。病历书写基本要求—5基本要求计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。病历书写基本要求—6基本要求诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一

6、致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。病历书写基本要求—7病历书写基本要求—8基本要求凡药物过敏史者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写“未发现”。内容二住院病历书写要求及内容住院病历住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院病历一般项目包括姓名、性别

7、、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者。逐项填写，不可空缺。入院记录主诉1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部的病变性质，与入院诊断相呼应。2、主诉不能忽略时间概念。3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。5、字数一般不超过20字。6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）入院记录促使患者就诊的

8、主要症状（或体征）及持续时间。“症状（或体征）+部位+时间”现病史内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。现病史时间与主诉时间应一致。入院记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。既往史内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。入院记录患者过去的健康和疾病情况。系统回